抗菌药物科学化管理在骨科的应用效果分析

韩国栋 谈进 孔德香 刘玲 王兆宇

抗菌药物发明至今，挽救了不计其数的生命。但是长期以来，抗菌药物的广泛使用，甚至是滥用，也给人类带来了沉重的代价。不合理用药导致细菌耐药，抗菌药物的敏感性逐渐降低甚至消失，给治疗带来了许多新的问题[1]。近年来，国家出台多项抗菌药物合理使用整治方案、指导原则，三级公立医院绩效考核也将抗菌药物合理使用作为一项重要的考核指标[2]。我院自2018年7月推行抗菌药物科学化管理以来，抗菌药物使用日趋合理，相关指标在同级医院中名列前茅，现以我院骨科为例，将2017年和2019年的临床资料进行收集整理，比较分析抗菌药物科学化管理前后的数据，为进一步探索抗菌药物合理使用提供参考。

1 研究资料与方法

1.1 资料

我院自2018年7月推行抗菌药物科学化管理，为比较抗菌药物科学化管理前后我院抗菌药物使用情况及其变化，通过信息系统调取我院骨科2017年1月～12月和2019年1月～12月抗菌药物使用强度和切口感染率数据。

1.2 方法

1.2.1 抗菌药物科学化管理方法

（1）修订制度与制定目标。调整抗菌药物管理小组成员，包括院领导、医务处、药学部、呼吸科、感染科、微生物实验室、信息中心等多部门，共同修订《抗菌药物临床合理应用原则》《抗菌药物使用考核办法》，每季度召开抗菌药物管理小组会议，制定了各科室抗菌药物使用强度目标值，即骨科抗菌药物使用强度目标值为30，并要求科主任签署抗菌药物合理使用目标责任状。科主任将全科目标值分解到各诊疗组，给各个诊疗组制定了相应目标值并与科主任管理绩效分配挂钩。

（2）加强培训与分级管理。骨科定期参加医务处组织的医务人员（包括新入职医师和新晋升职称医师）参加抗菌药物合理应用培训，培训合格后依据职称分别授予非限制级、限制级、特殊级抗菌药物使用处方权。成立院抗菌药物会诊专家组，严格执行抗菌药物分级管理，当使用特殊级抗菌药物或使用两联以上抗菌药物时，需抗菌药物会诊专家组会诊后方可开具医嘱。

（3）考核绩效与督查并行。医务处每月参照《抗菌药物管理考核办法》考核各诊疗组抗菌药物使用强度、使用率，年度达标则返还月绩效扣款。同时，每月对抗菌药物使用强度超标情况进行排名，对排名靠前的诊疗组，组织抗菌药物管理小组人员进行针对性病历督查，督查结果参照《抗菌药物管理考核办法》执行并予通报。

（4）合理评价与处方点评。药学部负责抗菌药物的遴选、定期评估，配合医务处开展抗菌药物临床应用合理性评价，每月进行抗菌药物处方点评，临床药师参与感染疑难病例会诊工作等。要求骨科科主任每月抽查抗菌药物使用病历不低于5份，建议诊疗组间互查抗菌药物使用合理性，相关督查内容记录入科室台账资料。

（5）应用信息手段与多科参与。利用信息化手段，在HIS医生工作站中加入用药建议、配伍禁忌、不良反应提醒等功能。特别对骨科术后预防性使用抗菌药物超过24小时的病历，以及将限制级、特殊级抗菌药物作为预防性使用的病历等，均设置弹窗提示，以有效杜绝术后抗菌药物使用时间过长、预防性抗菌药物选择不合理等问题。同时利用多学科会诊（MDT），提高骨科严重创伤后感染、急慢性骨髓炎、糖尿病足等感染疑难病例的诊治水平，多学科综合考量抗菌药物使用合理性。

1.2.2 观察指标及其计算方法

各项指标计算方法：①抗菌药物使用强度（DDDs）=住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100。②收治患者人天数＝出院患者人次数×出院患者平均住院天数。③切口感染率=手术切口感染例数/开放手术总例数×100%。

1.2.3 统计学方法

采用SPPSS 20.0统计软件对抗菌药物科学化管理前后的临床数据进行x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用强度比较

自2018年7月推行抗菌药物科学化管理以来，骨科抗菌药物使用强度显著下降，2017年与2019年全年各月数据对比见图1。2017年抗菌药物使用强度平均值为51.53DDD，2019年下降为11.1DDD，下降明显。

图1 2017年与2019年抗菌药物使用强度同期比较

2.2 切口感染率比较

2017年数据显示，骨科3 734例次手术中发生切口感染4例次；2019年骨科5 312例次手术中发生切口感染6例次，经比较，2017年与2019年切口感染率的差异无统计学意义(P＞0.05)，两年甲级愈合率的差异也无统计学意义(P＜0.05)，具体见表1。

表1 2017年与2019年我院骨科手术切口感染及愈合情况比较

2.3 抗菌药物使用率比较

三级公立医院绩效考核指标要求医院抗菌药物使用率应控制在60%以下，骨科抗菌药物使用率需控制在70%以下，其中I类切口手术的抗菌药物使用率应低于30%。我院2019年较2017年手术例数有了明显的增长，抗菌药物使用率一直保持在60%～65%之间，符合相关规范要求，但是由于骨科内植物手术的特殊性，I类切口抗菌药物使用率尚无法达到30%以下水平。我院骨科2017年与2019年抗菌药物使用情况见表2。

表2 2017年与2019年我院骨科抗菌药物使用情况比较

3 讨论

众所周知，抗菌药物的滥用造成了医疗成本的极大浪费，更主要的是引起不良反应增多、细菌耐药的发生[3]。随着抗菌药物合理使用的要求不断提高，国家卫生健康委员会已将抗菌药物使用作为三级公立医院绩效考核重要指标。我院作为三级甲等医院，充分意识到抗菌药物合理管控的高要求与紧迫性，及时将我院抗菌药物合理使用的管控由粗放型向精细化、科学化转变。通过成立管理小组与会诊专家组，制定抗菌药物使用强度目标值，签署目标责任状，制定抗菌药物合理使用考核办法，运用信息化手段，依托多学科会诊等，努力探索抗菌药物管控新思路，形成了抗菌药物合理使用多学科参与、精细化操作、科学化管理体系。

骨科抗菌药物使用与全院其他科室相比有其特殊性。骨科多为I类切口手术，应当以低于30%的高标准来衡量[4]。清洁切口手术原则上不应使用抗菌药物，但骨科手术多有内植物，按照国家卫生健康委员会发布的《抗菌药物临床应用指导原则》，有内植物的手术可以预防性使用抗菌药物，但应控制在24小时内[5]。实际上在我院骨科部分预防性使用抗菌药物达2～3天，常常超过24小时。这与临床医生的抗菌药物使用观念有很大关系，很多医生认为仅仅24小时内预防性使用抗菌药物“不放心”。其实，研究[6]表明，延长用药时间并不能进一步提高预防效果，并且预防用药超过48小时，细菌耐药感染的机会明显增加。因此，医务处在抗菌药物合理使用的多学科、精细化、科学化管理系统基础上，还要求对各科室进行个体化特色管理。在日常的抗菌药物病历督查中，尤其关注骨科预防性使用抗菌药物超过24小时的现象，通过诫勉谈话、培训学习、绩效考核等手段，有效控制预防性使用抗菌药物时间过长的问题。

目前，各级各地方的医院对抗菌药物合理使用的管控方法不同。有的医院从抗菌药物使用的专业角度进行技术干预，包括减少无指征使用抗菌药物、避免不必要的联合用药、选择适宜给药方法与抗菌药物种类等[7]；有的医院单纯采用分科分级控制抗菌药物使用强度，也取得了较好的效果[8]；有的医院运用追踪方法学、头脑风暴法、根因分析法等管理工具对抗菌药物使用强度进行管理[9]；还有的医院已将抗菌药物合理使用纳入了品管圈活动[10]。比较多个医院的抗菌药物使用强度数据，我院通过采用多学科参与、精细化操作、科学化管理、专科个体化管控方法，使得抗菌药物使用强度明显下降，但该方法在控制I类切口手术抗菌药物使用率上无明显效果，今后，在此方面尚待进一步加强。