三种麻醉方案用于儿外科手术术后苏醒质量的比较

周庆九 贾文娟 刘鑫 平丽 黄杰

【摘 要】 目的：观察比较三种麻醉方案、麻醉用药在儿外科手术术后苏醒质量情况。方法：选取安徽省淮南市妇幼保健院66例儿外科手术患儿，患儿年龄2d～12岁，体质量3～66kg，择机分氯胺酮（1组）、硬膜外或骶管麻醉（2组）、全凭静脉复合气管插管组（3组），记录术后呼吸抑制情况，术后吸氧脉搏血氧饱和度（SpO2）保持95%～100%所需时间，分泌物量，躁动、清醒时间。结果：三组麻醉方案术后苏醒质量比较存在差异，第1组口腔分泌物较多和清醒时间较长，第2组口腔分泌物较少且手术结束基本清醒，第3组术后呼吸抑制多，需较长时间吸氧且躁动较多。结论：术前合理选择麻醉方案、麻醉用药可保证患儿术中生命体征平稳，血流动力学稳定，手术顺利完成，减少术后并发症。

【关键词】 小儿麻醉;呼吸抑制;躁动;清醒时间

Comparison of the effects of three anesthetic protocols for postoperative recovery in pediatric surgery

Zhou Qingjiu*， Jia Wenjuan， Liu Xin， Ping Li， Huang Jie

Department of Anesthesiology， Huainan Maternal and Child Health-Care Hospital， Huainan， Anhui 232007

[Abstract] Objective：To observe and compare the effect of anaesthesia schemes and anaesthesia drugs after pediatric surgery. Methods： 66 children of pediatric surgery in Huainan Maternal and Child Health Care Hospital of Anhui Province were selected. The children were aged from 2 days to 12 years old and weighed 3 to 66kg. They were divided into ketamine （group 1）， epidural or sacral anesthesia （group 2） and intravenous combined endotracheal intubation （group 3）. Postoperative respiratory inhibition was recorded. After operation， respiratory depression， the time required for SpO2 to remain 95%～100%， the secretion volume， the time of restlessness and wakefulness were recorded. Results： There were differences in recovery quality among the three groups. The first group had more oral secretions and longer awake time， the second group had less oral secretions and the patients were basically awake at the end of operation. The proportion of respiratory depression was high in the third group and it required a longer period of oxygen inhalation and more restlessness. Conclusion： The rational choice of anaesthesia before operation and anaesthesia can ensure the stability of vital signs， stable hemodynamics， successful completion of the operation and the reduction of postoperative complications.

[Key words]Pediatric anesthesia; Respiratory inhibition; Restlessness; Awake time

兒外科手术患者[1]年龄小，器官功能、机体机能发育不全，正常新生儿到儿童心血管指标[2]差异很大。因此需根据患者的体质情况、体质量、年龄、手术需求、患儿生命体征是否平稳选择合适的麻醉药物和剂量，采取不同麻醉方案，保证患儿术中生命体征平稳，手术顺利实施完成。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月至2018年6月在安徽省淮南市妇幼保健院需要进行麻醉手术的患儿66例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄2d～12岁，质量3～66kg。术前经医院医学伦理学委员会批准，患儿家属同意并均签署知情同意书。疾病种类：鞘膜积液、疝、隐睾、尿道下裂、包茎、隐匿性阴茎、阑尾炎、先天幽门肥厚、肠套以及肠穿孔、卵巢蒂扭转等心功能Ⅰ～Ⅱ级及急症患儿。将患儿分成三组，第1组以静脉麻醉药氯胺酮麻醉;第2组以硬膜外或骶管麻醉;第3组以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、阿曲库胺全凭静脉复合气管插管或喉罩。

1.2 麻醉和方法

术前30min肌注苯巴比妥3mg/kg和阿托品0.01mg/kg。患儿入手术室前建立静脉输液通道，不配合哭闹患儿可在母亲怀抱中静注咪哒唑仑0.1mg/kg，后静注氯胺酮1～2mg/kg（或者丙泊酚1.5mg/kg），一般氯胺酮首剂量不超过30mg，待患儿入睡抱入手术室，接上血氧探头监测脉搏血氧饱和度并吸氧。氯胺酮

组，手术开始前静注氯胺酮10～20mg，术中间断静注氯胺酮每次10mg或者氯胺酮100mg加入5%葡萄糖液100mL配成0.1%氯胺酮麻醉液静脉滴入，面罩辅助吸氧，手术结束前10～20min停止给药;硬膜外麻醉组，患儿抱入手术室行硬膜外或骶管麻醉操作，硬膜外一般选L1-2间隙操作成功后向头侧置管，椎管（骶管）内给实验量局麻药1%利多卡因3mL，3min后测试无脊麻再分2次注入1%利多卡因3mL，麻醉术中根据手术需求每30～40min左右椎管加局麻药1%利多卡因3mL，术中牵拉反射重辅助小剂量氯胺酮或者丙泊酚镇静;静脉复合气管插管或喉罩组，入室常规静脉诱导咪哒唑仑0.06～0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼1～2g/kg、阿曲库胺0.3～0.5mg/kg，诱导结束2～3min后行气管插管或喉罩，术中静脉泵注丙泊酚5～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3g/（kg·min），根据肌松静注阿曲库胺0.08～0.1mg/kg。术前应用基础麻醉，诱导时减少10%咪哒唑仑、丙泊酚剂量。应用多功能监护仪常规连续监测无创血压、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），麻醉中常规吸氧，氧流量2～3L/min，输液量控制10mL/kg/h并严格控制输液速度，失血量达8～16mL/kg及时补充血容量及对症处理。

1.3 观察指标

记录术后呼吸抑制（呼吸<12次/min或>40次/min）情况，术后吸氧SpO2保持95%～100%所需时间，分泌物量，躁动、清醒时间。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组q检验，计数资料比较用R×C检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿一般资料比较

观察3组患儿ASA分级、年龄、体质量、手术方式、手术时间等基本资料。3组心功能在Ⅰ～Ⅱ级;第1组年龄最小2d，体质量最小3kg;第2组年龄最小6个月，体质量最小17kg;第3组年龄最小22d，体质量最小5.5kg。第1组和第2组手术方式以局部+剖腹，第3组手术方式以腹腔镜;手术时间第1组最短5min，手术时间长的约60min，第2组手术时间30～60min，第3组手术时间短8min，手术时间长的约60min。见表1。

2.2 三组患儿苏醒情况比较

三组患儿苏醒观察指标比较存在差异，有统计学意义（P<0.05）;第1组患儿口腔分泌物量大，清醒时间长;第3组患儿呼吸抑制比例高，术后几乎都需要吸氧，躁动多（P<0.05）。见表2。

3 讨论

氯胺酮组患儿有部分呼吸抑制，口腔分泌物量多，清醒时间较长，躁动发生约半数;硬膜外或骶管麻醉组呼吸抑制、躁动发生、口腔分泌物少，手术结束基本清醒;全凭静脉复合气管插管组呼吸抑制占比大，躁动发生约68%，有少量口腔分泌物，清醒时间约0.5h。

部分新生儿因遗传等因素，一出生就发现有先天性疾病如先天性肛门闭锁伴直肠尿道瘘以及消化道穿孔、卵巢蒂扭转等，需要急诊手术。由于患儿出生仅1～2d，体质量3～4kg，体质量轻、体质差，因此需要有对呼吸和循环功能影响小的麻醉方案和麻药来实施麻醉，既要保证患儿手术的顺利实施，又要保证术中生命体征平稳和麻醉效果，同时要满足术后平稳苏醒以及苏醒时副作用少。

氯胺酮属于非巴比妥類速效静脉经典静脉全麻药，为中枢兴奋氨基酸递质NMDA（N-甲基D-天冬氨酸）受体的特异性阻断剂，能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统，引起意识模糊、短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，常有梦幻，对体表镇痛明显，诱导迅速;对呼吸影响轻微，但心率增加，心肌收缩力增强，心血管有明显兴奋作用[3]。氯胺酮麻醉时可保持很好射血分数，发绀或充血性心力衰竭的危重患儿注射氯胺酮保持很好耐受[4]。氯胺酮特点为起效快，手术作用时间短，增加心率和血压，不影响呼吸，可引起支气管舒张，不抑制气道保护性反射，但呼吸道分泌物多，随着氯胺酮重复给药，用量增加，清醒时间延长。对氯胺酮全麻苏醒时可出现谵妄、兴奋、幻觉和多梦，通过应用苯二氮卓类镇静药物咪达唑仑，减少其精神运动反应[5];亦可和丙泊酚复合麻醉减少精神运动反应和梦境[6];异丙泊酚复合氯胺酮能增强镇静效果，帮助患儿快速消除体内存在的药物，不蓄积于体内，发挥两者优势，增强麻醉效果，维持生命体征稳定，减少不良反应，减少氯胺酮麻药用量，增加麻醉安全性，稳定生命体征，促进患儿术后快速苏醒[7]。

隐匿阴茎矫形、经肛门先天巨结肠根治术、尿道下裂、隐睾下拉固定等这些手术，椎管麻醉即可满足手术需求，这类手术采用椎管麻醉。连续硬膜外麻醉[8]（5周岁以上）或骶管[9]（5周岁以下），骶管的阻滞平面新生儿可高达T4，学龄前儿童约在T10[10]，随着年龄的增长，骶管的阻滞平面逐步下降。部分年龄小患儿，术中不能配合手术，可静注丙泊酚1～1.5mg/kg或氯胺酮0.8～1.2mg/kg镇静镇痛，保证手术顺利完成。

随着外科腔镜技术的发展，很多儿外科手术如阑尾切除、鞘膜积液根治、疝囊高位结扎、先天幽门环肌切开等手术，都采用腔镜操作。这类手术对麻醉肌肉松弛要求很高，麻醉需全凭静脉复合气管插管或喉罩才能保证手术顺利实施，麻药基本采用咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬、阿曲库胺。

呼吸抑制分外周和中枢性，临床表现为呼吸频率<12次/min或浅速>40次/min，严重的呼吸停止，主要因为静脉全麻药和肌松药未代谢完残余效应所致，意识和呼吸肌张力未完全恢复，使舌、会厌、软腭下垂与咽壁密贴，致呼吸停止，气体不能进入气管，通过仰头、提下颌、肩下垫方巾，使舌骨前移，有效开放气道。在麻醉过程中可以静脉全麻联合连续硬膜外麻醉，通过硬膜外局麻药使手术部位镇痛和肌松，减少静脉全麻药和肌松药的使用，术中维持使用超短效镇痛药瑞芬，丙泊酚和短效肌松药，加快静脉全麻药和肌松药代谢，促意识和肌张力早恢复，减少呼吸抑制。从临床观察，年龄越小、体质差、体质量轻以及重症患儿呼吸、意识、肌张力恢复慢，更易产生术后呼吸抑制，因此这类患儿应早停静脉全麻药和肌松药，并保持气道开放和吸氧。

小儿口腔腺体发达，分泌物较多，全麻时吞咽被抑制，分泌物渐多，另外氯胺酮和气管导管的使用，增加口腔分泌物。口腔分泌物多在小儿苏醒时可能产生误吸，因此需要对口腔分泌物的抑制，术前药阿托品改用东莨菪碱，东莨菪碱既能抑制腺体分泌又能镇静，同时亦不增加心率，手术时间超过1h，术中可静注0.008～0.01mg/kg东莨菪碱抑制腺体分泌，减少口腔分泌物。全麻时使用喉罩通气，而不用气管导管通气，减少气管导管对口腔腺体刺激，降低分泌物，并及时吸引口腔分泌物。静脉全麻时喉罩能满足手术要求就尽可能使用喉罩，喉罩不进入气管，对喉部周围组织刺激小，对机体干扰少，口腔分泌物少，对患儿血流动力学影响小[11];气管插管和喉罩在成人临床应用研究显示，气管插管较喉罩在插管和拔管时心血管循环波动明显，分泌物增多，喉罩使用优于气管插管[12]。

躁动可能造成静脉针脱落、切口裂开、出血、患儿坠床和患儿家长心情不畅。躁动发生原因多且复杂，患儿术后在苏醒时对环境陌生不熟悉，以及平时照顾家长不在身边，产生不安、疼痛也是重要诱因[13]，同时还有药物如氯胺酮、七氟醚使用，以及医疗器材气管导管的应用，另外在生理上学龄前儿童其海马和胆碱系统发育不完全[14]等原因也可能誘发躁动。

因此减少躁动发生，在手术结束患儿清醒时安排平时照顾其家长在身边培护，减少恐惧;硬膜外或骶管[15]为主麻醉术后呼吸抑制、躁动显著减少，术后基本清醒，硬膜外或骶管麻醉术后还有镇痛作用，作用时间达4～6h，减少了术后疼痛，降低躁动。氯胺酮麻醉术中辅助丙泊酚[16]和咪哒唑仑减少躁动发生。对于疼痛引起躁动，术后可使用镇痛减少躁动。

清醒时间的延长主要是镇静、镇痛药物没有代谢完，对呼吸中枢的抑制，尤其是阿片类对呼吸抑制作用时间更长、更显著，其中受体对呼吸抑制更敏感。采取联合用药减少单一用药量和副作用，氯胺酮麻醉中辅助丙泊酚、咪达唑仑减少氯胺酮用量;全凭静脉麻醉时使用超短效镇痛镇静药瑞芬、丙泊酚，手术时间仅几分钟，术中无需维持剂量，诱导剂量即可保证手术完成;连续硬膜外麻醉对呼吸影响小，必要时连续硬膜外麻醉和静脉麻醉联合应用，减少静脉麻药用量，缩短清醒时间。年龄小的患儿，每天睡眠生理需要十几个小时，手术和疾病创伤，恢复期间，休息睡眠时间亦增加，只要呼吸平稳，SpO2保持95%～100%，严密监护呼吸和SpO2，面罩吸氧，无需特殊处理。对于清醒时间长、呼吸弱者，可用纳洛酮拮抗，但要谨慎使用，纳洛酮仅对阿片类镇痛药有效。

综上所述，氯胺酮麻醉术前药用东莨菪碱，术中辅助丙泊酚、咪达唑仑，增加麻醉效果，减少口腔分泌物和缩短清醒时间;硬膜外或骶管麻醉方案术中呼吸、循环生理功能稳定、安全，术后苏醒并发症少，因此在儿外科手术中，连续硬膜外或骶管麻醉能满足手术需求时，尽可能应用连续硬膜外或骶管麻醉;全凭静脉麻醉时，使用喉罩管理气道，并使用短效镇痛镇静和肌松药，缩短意识和呼吸恢复时间。选择合理麻醉方案，正确处理呼吸抑制、躁动、口腔分泌物，清醒时期仔细观察，保证患儿术中生命体征平稳，血流动力学稳定，主动维护和控制患者的生命体征，减少麻醉意外，可促进手术顺利完成，减少术后并发症。

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