胡筱薇教授治疗类风湿关节炎用药特色

邓文雯 胡筱薇

摘要：类风湿关节炎总属痹证范畴，其病因繁多，但多责之于正虚卫外不固，感受外邪，邪气痹阻经络。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋骨、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛为本病基本病机。初起邪气偏盛以邪实为主，病程日久，损伤肝肾、耗伤气血，则虚实夹杂。临证应辨邪气偏盛及证候虚实。长沙市名中医胡筱薇教授，治疗本病以祛邪通络为基本原则，注重止痛药及引经药的使用、慎用有毒中药，临床安全有效。

关键词：胡筱薇;类风湿关节炎;用药特色;证治经验

中图分类号：R593.22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）11-0003-03

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）属于中医“痹证”、“历节”等范畴，其病因繁多，发病机制复杂，因其致残率高，严重影响人们的工作生活[1]。胡筱薇教授是全国知名专家，长沙市首届名中医，有三十余年诊治类风湿关节炎的临床经验。胡筱薇教授认为外感风寒湿热之邪，劳逸失当、久病体虚、嗜食肥甘厚味湿热痰浊内生、跌扑损伤致肢体筋骨痹阻为本病病因。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋骨、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛为本病基本病机。病初以邪实为主，邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节;痹病日久，则耗伤气血，损伤肝肾，虚实夹杂。分清邪气偏盛、辨明病性虚实为RA治疗的难点，在临证处方之时，注重止痛药和引经药的使用。胡筱薇教授治疗RA，擅用内经理论梳理病因病机，临证时四诊合参，辨证论治，处方用药独具特色，临床疗效显著，笔者有幸伺诊，特将其证治经验总结如下，以供读者学习参考。

1 辨邪气偏盛，处方灵活加减

《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。基于此理论，胡筱薇教授认为临床上必须根据患者的临床症状、体征、舌脉等辨别风、寒、湿、热等邪气的偏盛，处方用药不可滥用祛风散寒祛湿之品，应灵活加减，注意变通。胡筱薇教授在多年的临床经验中，逐渐总结了治疗RA的透骨血竭散，并随证加减，该方主要包括透骨草、血竭、当归、红花、艾叶、白芍、桂枝、青风藤、补骨脂、白芥子、土鳖等药。对风邪偏盛为主的RA，症见关节疼痛游走不定，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮，胡教授重视养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意，临证除用祛风解表散寒的防风、麻黄、桂枝外，往往还使用大剂量当归养血活血;对寒邪偏盛为主的RA，症见关节疼痛剧烈，遇寒加剧，得热则减，舌苔薄白，脉紧，胡教授重视温阳补火，取“阳气并则阴凝散”之意，临证除用温经散寒止痛的制川乌、制草乌外，往往运用附子、细辛、干姜、桂枝温通经脉;对湿邪偏盛为主的RA，症见关节酸楚，重着，肿胀散漫，舌苔白腻，脉缓，胡教授重视健脾益气，取“脾旺能胜湿，气足无顽麻”之意，临证除用利水渗湿的茯苓、泽泻、萆薢外，往往加用薏苡仁、白术益气健脾;对热邪偏盛为主的RA，症见关节灼热红肿，得冷则舒，发热口渴，烦躁不安，舌苔黄或黄腻，脉数，胡教授擅在大量清热利湿通路药中加用小剂量桂枝温通经络。

2 根据病情宜忌，灵活使用止痛药物

有文献[2]表明，关节疼痛是RA病人的主要症状之一，因此胡筱薇教授认为止痛药物的灵活使用可迅速缓解患者的关节疼痛症状，但止痛药种类繁多，功效各异，有祛风散寒止痛、清热消肿止痛、活血化瘀止痛、补虚止痛、搜风止痛之分，临证应该根据病情宜忌，灵活使用。胡教授认为：羌活、独活、白芷、威灵仙、细辛、桂枝等祛风散寒止痛药物多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用;金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、泽泻等清热消肿止痛药物性多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用;丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等活血化瘀止痛药物，易耗血动血，有吐血、呕血等出血倾向者当慎用;鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等补虚止痛药物，多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物;全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇等搜风止痛药物，多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。

3 巧辨病位，重视引经药物的使用

《张氏医通·臂痛》：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……，臂臑之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药;后廉属太阳，藁本、羌活;外廉属少阳，柴胡、连翘;内廉属厥阴，柴胡、当归;内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白;内后廉属少阴，细辛、当归”。《张氏医通·腿痛》：“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药;后廉太阳，羌活、防风;外廉少阳，柴胡、羌活;内廉厥阴，青皮、吴茱萸;内前廉太阴，苍术、白芍;内后廉少阴，独活、泽泻”。基于此理论，胡教授认为辨病位用药是根据RA的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿;下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行;痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛;痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜伸、巴载天、淫羊藿以补肾强腰，化瘀止痛;痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛;痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、威灵仙解毒散结，消肿止痛。

4 慎重使用有毒中药

临床常有医家运用以毒攻毒疗法治疗RA[3]，有毒中药乌头、附子、细辛常用于治疗RA[4]。对此，胡筱薇教授认为在RA的治疗中，应该慎用有毒中药。中药常有“以毒攻毒”之说，身为医家应该掌握有毒中药的使用宜忌，中病即止，不可太过。《神农本草经》有云：“若用毒药以疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。胡教授认为产生中药中毒的常见原因一是剂量过大或使用时间较长;二是误服假冒伪劣残次品;三是炮制方法不当;四是药物配伍失当。如祛风除湿，温经止痛的附子、川乌、草乌等，对于关节疼痛剧烈者效果较好，但此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5～12 g，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服，使用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服。如有祛风除湿、舒筋活血功效的雷公藤，近年用于RA收到良好效果，但本品有大毒，内服宜慎，常用10～15 g，并去皮根心，先煎1 h;如通络止痛的全蝎、蜈蚣，善治风湿顽痹，但有毒，煎服用量每次3～6 g，研末吞服，用量每次約0.6～1 g，有RA的孕妇忌用。

5 典型病案

許某，男，65岁，2018年1月20日初诊。主诉：双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节疼痛僵硬5年余加重7 d。现病史：患者诉5年前无明显诱因出现双手近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，晨僵，时间>30 min，遂去当地人民医院就诊，完善手关节片、抗CCP等检查后确诊为“类风湿性关节炎”，予以抗炎止痛抗风湿（具体用药不详）等对症支持治疗，期间患者关节疼痛反复发作，并逐渐出现关节僵硬麻木、屈伸不利、双手轻微尺侧偏斜畸形。7 d前患者受凉后感关节疼痛症状再发，表现为双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节肿胀、疼痛，关节疼痛得热可缓，遇冷加剧，疼痛难以忍受，晨僵，时间约1 h，活动后僵硬感可稍减轻，伴头晕乏力等不适，无恶心呕吐、恶寒发热、胸闷胸痛等不适。舌暗淡，苔薄白，脉弦缓。既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病史。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血常规、电解质均无明显异常。RF：152.32IU/mL，抗“O”452IU/mL，CPR22.3mg/L，ESR49mm/h，抗CCP（+）。手关节片：双手骨质疏松，部分指间关节、掌指关节及掌腕关节间隙明显变窄，部分融合，部分关节面见小囊状影，符合类风湿关节炎改变。辨病属于类风湿性关节炎，辨证为气血两虚、寒湿痹阻证。治以益气养血，散寒除湿，通痹止痛。处方予以透骨血竭散加减，用药如下：黄芪30 g，透骨草、血竭、当归、红花、艾叶各15 g，白芍、桂枝、青风藤、补骨脂、白芥子、土鳖虫各10 g。14剂，水煎温服，每日1剂，早晚两次饭后服用。

2018年2月5日二诊：患者诉关节疼痛明显减轻，关节僵硬肿胀感较前好转，未诉头晕乏力，但不思饮食，胃纳欠佳。考虑痹证日久，耗伤气血，损伤脾胃，原方加用白术、山药、山楂各15 g，水煎服，每日1剂。

2018年4月6日三诊：患者关节肿胀疼痛僵硬等症状基本消失，复查RF、CPR、ESR较前明显下降，病情控制良好，日常生活一如常人。

按：本例患者关节肿胀、疼痛，关节疼痛得热可缓，遇冷加剧，疼痛难以忍受，舌暗淡，苔薄白，脉弦缓，就诊前有受凉等感受风寒外邪的诱因，伴有头晕乏力，此为风寒湿之邪痹阻肢体筋骨经络、耗伤气血所致，邪气以寒邪偏盛。风寒湿三邪杂至，阻碍经脉气血运行，不通则痛，故发为关节肿胀僵硬疼痛;《素问·痹论》说“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”三邪尤以寒邪为甚，故关节疼痛得热可缓，遇冷加剧;患者老年男性，病史长达5 a，病程日久，损伤气血，气血亏虚，不能上荣头面，故发为头晕乏力。方中黄芪、当归、白芍益气养血，透骨草、艾叶、血竭、青风藤、红花以舒筋活络、祛风活血;桂枝、白芥子以温经通阳、散寒止痛;补骨脂、土鳖虫以补肾壮阳、舒筋接骨。诸药合用，共奏益气养血，散寒除湿，通痹止痛之功。

参考文献：

[1]Barrett EM，Scott DG，Wiles NJ，et al.The impact of rheumatoid arthritis on employment status in the early years of disease：a UK community-based study[J].Rheumatology（Oxford）.2000.39（12）：1403-9.

[2]林涛.类风湿关节炎的主要症状和治疗药物的合理应用[J].黑龙江医药，2014，27（4）：910-913.

[3]杨仓良，马燕燕，杨洁，等.以毒攻毒疗法为主治疗类风湿关节炎480例临床观察[J].新中医，2018.50（7）：90-93.

[4]李宁，廖映烨.浅谈有毒中药在类风湿性关节炎治疗中的应用[J].中医药导报，2011.17（3）：98-100.

（收稿日期：2020-06-02）