浅析从痰湿体质论治冠心病

熊霞军 胡志希 姚涛 钟森杰

摘要：近年来我国冠心病发病率、死亡率逐年上升，内皮功能紊乱、代谢障碍成为其独立危险因素，痰湿体质者存在不同程度血管内皮功能紊乱及代谢功能障碍，是冠心病高危人群。基于“体质可调论”理论，认为痰湿壅闭是冠心病的发病基础和病机要点，从体质学角度提出化痰逐饮适用于冠心病，为临床提供新思路。

关键词：冠心病;痰湿;痰湿体质;辨证论治

中图分类号：R541.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）11-0017-04

冠心病又称“缺血性心肌病”，指因冠脉粥样硬化或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的临床综合征[1]。本病多发于40岁以上，男性居多，根据《中国心血管报告2018》摘要显示：我国冠心病患病人数逐年增高，2020年约1300万人次，死亡率居高不下，约44.33%，高血压、高脂血症、糖尿病成为其主要发病因素[2]。冠心病临床辨证论治时往往存在证候复杂难辨，甚至存在无证可辨的情况，研究表明痰湿体质者均不同程度存在内皮功能紊乱及代谢障碍，加之二者与心脑血管疾病发病关系密切，因此笔者认为从痰湿体质辨证论治冠心病有重要临床意义。

1 痰湿是冠心病关键发病因素

冠心病属中医“胸痹”、“心痛”范畴，以心脉痹阻，胸部闷痛为主要表现。百病多由痰作祟，痰饮之邪致病广泛，冠心病亦是痰邪好发疾病。痰湿易阻滞气机，痹阻心脉发为胸痹，历代古籍均有记载。《灵枢·本藏》首次记载胸痹病名，言：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，由于先天肺大的原因容易导致痰饮水湿停滞胸中最终发展为胸痹。《金匮要略》言：“胸痹发生之处，必有痰浊阻其间”，直接表明痰浊与胸痹的发生有着不可忽视的联系。《灵枢·五味》记载“心病宜食薤”，薤白化痰散结是胸痹常用药，现代药理学也表明薤白可以改善动脉粥样硬化治疗冠心病。除此之外，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》亦言：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，认为本虚标实为胸痹的基本病机，即以心阳亏虚为本，水湿痰浊为标。清代《古今医鉴》提出“心痹痛者……，素有顽痰死血”，痰由湿聚，湿为阴邪，其性重浊黏腻，易阻滞气机发为胸痹。关于湿邪与胸痹心痛的关系古籍亦有记载，《素问·痹论》记载“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”，湿邪发病多兼夹风、寒邪，风寒湿三气合而痹阻心脉，可出现心慌、心悸、胸闷等症状。综上可知，痰湿为是胸痹发生发展的关键病理因素，化痰逐饮为治疗胸痹的重要法则。

2 痰湿体质是冠心病主要发病体质

《黄帝内经》最早对体质进行阐述，言“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，说明先天与体质关联密切。医圣张仲景在其《伤寒杂病论》亦载有 “强人”、“虚人”、“喘家”、“亡血家”等，根据病人先天体质及后天不同病理情况而命名的体质家[3]。现代诸多学者通过研究发现，体质类型与所患疾病关联密切，并发现痰湿体质与冠心病的关联较大。黄永莲[4]通过对不同体质患者心血管病危险因素研究比对，证实痰湿质人群心血管病危险因素较多，是心血管疾病高危体质。李小燕[5]通过对300例冠心病患者体质辨识及血脂分析，痰湿体质者共69例，占23%，研究还发现低密度脂蛋白（LDL-L）与痰湿体质关联性较大。王健[6]通过对比145例偏颇体质冠心病患者冠状动脉狭窄程度，结果表明体质类型与冠脉狭窄程度存在显著联系，其中痰湿体质者冠脉狭窄程度相关性较大。单艳梅[7]通过对321例冠心病病人体质辨识，证实了痰湿质是该病好发体质。李静[8]对长春市1096例社区老年人群的中医体质辨识分析中发现偏颇体质占75.18%，[HJ2.4mm]其中痰湿体质占34.40%，而痰湿体质者患冠心病发生概率较患其他慢病几率高。综上可知，体质与发病类型存在密切关联，痰湿体质是冠心病好发体质，痰湿体质者是冠心病高发群体，从体质论治冠心病尤为关键。

3 痰湿体质与冠心病现代研究

3.1 痰湿体质与内皮功能 血管内皮通过对血管正常收缩、通透性的调控维持血管正常功能。内皮细胞可直接通过对血管壁压力的监测，通过释放各类物质维持血管正常压力。炎症刺激往往是心血管病变早期病理基础，超敏C反应蛋白（hs-CRP）是广泛应用于临床心血管疾病评估炎症标记物，国内外多项研究表明hs-CRP是冠心病长期不良危险因素[9]。韦娜[10]在其冠心病发生及病情的相关性研究发现冠心病患者hs-CRP显著增高，且与病情呈正相关。刘梅芳等[11]通过对比痰湿型高血压治疗前后hs-CRP水平，推测血压下降可能与hs-CRP降低有关。NO是血管内皮细胞分泌的主要血管松弛因子，能够有效调节血管张力、细胞收缩性、血小板聚集、成纤细胞增殖等，研究表明早期冠状动脉粥样硬化可能由NO因子降低所致，是冠心病重要发病机制之一[12]。研究表明[13]痰湿体质者NO水平较平和体质者显著降低，更容易发生内皮功能障碍。血管内皮生长因子（VEGF）是维持细胞内皮细胞存活的主要因子，是评估冠心病的重要指标。而高血压又是冠心病高危发病因素，路志术等[14]研究表明通过治疗能够显著较低痰湿体质型高血压患者体内血管内皮因子水平，改善血压进一步保护血管，降低冠心病患病率。

3.2 痰湿体质与代谢综合征 人体内蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质代谢紊乱的病理状态，共同构成复杂的代谢紊乱症候群，称之为代謝综合征（MS），它不仅仅是心脑血管疾病危险因素，也是预防相关疾病的关键所在。临床数据分析结果表明，MS病人心脑血管发病危险较非MS病人明显增加[15-16]。梁雪等[17]通过对730例痰湿体质者血脂、血糖、血压等数据分析认为，痰湿体质者更易发生代谢综合征。MS患者是高同型半胱氨酸血症高发人群，大量研究表明高同型半胱氨酸血症是冠心病独立危险因素，痰湿体质者更容易引起同型半胱氨酸增高[18]。国外研究表明通过对痰湿患者饮食、生活习惯等规范管理能够有效改降低者血压、血糖、血脂等指标，显著改善体内代谢紊乱状态，纠正偏颇体质，而高血压病、高血脂症、糖尿病作为独立疾病又是冠心病高危发病因素，更加表明早期干预纠正偏颇体质更加重要[19-21]。

4 从痰湿体质论治冠心病

4.1 体质论治理论基础 体质学说是中医特色理论之一，是指机体先天以及后天双重影响下，逐渐在形态、生理、心理、病理等出现的、相对平稳的情况，是疾病出现的根本原因[22]。痰湿体质是指机体脏腑功能失调，气血津液运化和精微运行输布失调，水湿凝聚，聚湿成痰，逐渐形成以黏滞重浊为主的偏颇体质。中医“体质土壤学说”认为体质是发病基础，体质差异决定患病类型。国医大师王琦教授[23]的“体病相关论”同样认为，体质差异决定个体对某些疾病具有易感性、倾向性，且体质与疾病的预后、转归密切相关，正如《伤寒杂病论》所言：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，素有热者，多变阳盛阴虚之疾”。 “体质可调论”提到，体质与疾病有内在联系，相关研究表明胸痹、消渴、中风等是痰湿体质者好发疾病。冠心病一级预防是指在未发病之前，对冠心病的危险因素血压、血脂、血糖等进行调控，达到预防冠脉粥样硬化。中医治病讲究“未病先防、既病防传”的理念，由于偏颇体质与致病因素存在同气相求的内在联系，所以治疗上应当更加注重对偏颇体质的调理[24]。体质的可调性能在“未病先防”中发挥重要作用，现代多项研究表明通过体质干预调理，能够显著改善疾病预后及优化治疗方案。李鹤等[25]通过100例前期门诊痰湿体质高血压患者进行体质调理，经过治疗发现体质调理组在降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平明显优于对照组（P<0.05）;在降低ET升高NO方面优于对照组（P<0.05）;在改善颈动脉内膜中层厚度方面优于对照组（P<0.05）。王立然[26]通过对126例痰湿体质冠心病患者体质生活、饮食、运动等干预后发现，体质调理组痰湿指数、血压指标、血脂水平、体脂指数改善明显，显著优于对照组。同样王琦教授[27]对32例单纯痰湿体质者，以“痰湿调体方”干预8周后通过对比干预前后体重、腰围、体重指数（BMI）、血糖、血脂等生化指标发现痰湿调体方能够显著痰湿体质评分，有效改善体质偏颇程度和临床指标。

4.2 化痰逐饮，通阳散结是关键 《金匮要略》首次提出“阳微阴弦”乃胸痹病机，阳微指上焦阳气衰微，心虽处上焦，但笔者认为阳微不单指心阳亏虚，心阳充盛有赖于先天肾阳、后天脾阳濡阳，故认为阳微乃心、脾、肾三藏阳气亏虚。阴弦乃下焦阴寒内盛，“阴弦”并非独指下焦寒邪，正如“阳微”多指脾阳、肾阳亏虚，阳虚易致水湿不化，故笔者认为痰浊、水湿、瘀血之邪亦属“阴弦”之类。故胸痹病机“阳微阴弦”可概括为心、脾、肾等脏阳气亏虚，寒邪内盛胸阳不振及水湿津液不化，痰浊、血瘀等邪痹阻心脉所致。《金匮要略》言：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，首创瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹。方中瓜蒌宽胸化痰利气，薤白化味辛、性温，常用于治疗寒痰湿浊闭阻心脉，阳气宣通不畅所致胸痹。半夏辛散消痞，加强薤白痰散结之功。三药配伍共奏化痰逐饮，通阳散结之功效。

4.2.1 化痰散结佐以行气健脾 《存存斋医话稿》指出：“痰属湿，为津液所化”，痰为湿邪，津液运行不畅可聚湿成痰，痰湿痹阻胸阳可发为胸痹，故治疗痰饮之胸痹不能单用化痰之品，需佐以行气健脾之药，祛湿乃化痰之根本。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医理真传》中也记载：“痰饮者，水湿之别名也。脾无湿不生痰。”脾主运化水湿，脾气亏虚，水湿不化，聚湿成痰，脾为生痰之器，结合历代医家所言，祛湿关键在于健脾。痰湿易困阻气机，故健脾同时需加行气之药。王琦教授[28]据此并以体质可调论为指导，自创痰湿调体方健脾祛湿，行气化痰，兼以活血之功，并通过临床观察发现该方可显著降低血脂水平，降低血液黏度，改善血液循环，有效缓解症状及预防冠心病的发生。

4.2.2 化痰佐以活血 《医宗必读》指出：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”湿聚成痰，痰郁久成瘀，健脾祛湿化痰佐以活血之药。历代医家辨证论治痰湿型胸痹时，多加活血之药。仲景言若胸痛较重，并出现短息气不足，可加白酒半升，创瓜蒌薤白白酒方，在化痰散结的同时佐以白酒活血通络，用于治疗痰饮较重痰瘀痹阻心脉之重症。《柳选四家医案·继志堂医案》中也指出：“胸痛彻背名胸痹，痹者胸阳不旷，痰浊有余也，此病不唯痰浊，且有痰血，交阻膈间。”痰湿型胸痹兼血瘀者临床一般多见胸部刺痛，夜间胸闷胸痛加重，舌暗紫等症。现代医家张道香[29]自创心痛舒汤，该方由瓜蒌薤白半夏汤加用陈皮、茯苓健脾祛湿，丹参、田七、水蛭活血化瘀，红参、黄芪大补元气及竹茹、麦冬等安神之药等组成，诸药共用健脾祛湿，化痰逐饮，活血化瘀。并用该方对200例痰湿体质冠心病患者进行干预，研究发现干预组中医证候积分、心绞痛发作程度、持续时间较对照组明显减少，观察组的心绞痛复发率、再住院率、心血管事件发生程度都明显小于对照组（P<0.05）。

4.2.3 健脾兼以温肾 明代医家王纶言：“痰之本，水也，原于肾;痰之动，湿也，主于脾。” 水聚成湿，湿聚成痰，化痰需重视祛湿，祛湿关键在于行水。肾为主水之脏，脾主运化水湿，肾阳为一身阳气之根本，肾阳亏虚，火不暖土，可致脾阳不足水湿运化失调，水饮之邪责之脾肾，故治疗痰湿型胸痹健脾祛湿化痰的同时需佐以温肾。《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之”，笔者认为此处应分开理解，“病痰饮者”说明感受的为痰湿之邪，痰湿又属阴邪，易困遏阳气，饮遇寒则凝，寒邪痹阻胸阳可发为胸痹。“当以温药和之”，性温之品，能补脾肾之阳，饮得温则行，独创苓桂术甘汤健脾祛湿，温阳利水。临床痰湿型胸痹若兼见四肢不温，咳痰清稀，舌淡苔白，脉细等症，需在健脾化痰逐饮基础上加用温肾之品，现多用苓甘五味姜辛汤合肾气丸加减治疗。

5 小結

随着现代生活的飞速发展，生活节奏的加快，人们饮食生活亦多倾向肥甘厚味之品，痰湿体质者日益增多，痰湿体质者存在不同程度的血管内皮功能紊乱及代谢功能障碍，是冠心病高危人群，痰湿体质是冠心病高危体质。临床上冠心病辨证论治过程复杂，甚则出现难以辨证的情况，而体质辨证不失为好的出破口，因此化痰逐饮，通阳散结是目前治疗痰湿体质型冠心病的主要方法。但本文只从健脾祛湿、活血化瘀、温补肾阳等方面进行了简单论述，而在临床实中不止如此，需根据实际辨证论治。另外中医体质学说讲究整体观念及辨证论治，体质辨证论治为未病先防，既病防传提供了方法，笔者只从冠心病体质辨证论治进行了简单论述，我们应该不断丰富体质辨证学说，进一步扩大辨病范围，丰富和完善理论体系，以便更好地服务于临床实践。

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（收稿日期：2020-07-06）