改良脐周三孔与常规单孔在腹腔镜胆囊切除术中的效果比较

（上海中医药大学附属曙光医院 胰胆外科，上海 201203）

腹腔镜胆囊切除术（LC）经过三十余年的发展，已经成为治疗胆囊良性疾病的标准术式，在各级医院普遍开展。鉴于患者和医师对围手术期快速康复和切口美容度不断提出更高的要求，经脐单孔LC术式在国内外亦走过了十余年的探索历程，得到了诸多肯定，也有反思和困惑[1]。笔者团队在5 mm腹腔镜下以普通器械和设备施行类似单孔操作技术的改良脐周三孔术式完成LC。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性随机对照的方法，纳入2018年1月至2019年12月间拟行LC的胆囊良性疾病患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前影像学证实胆囊结石（最大直径＜2.5 cm）；（3）胆囊息肉（最大直径＞1.0 cm）；（4）体重指数（BMI）＜30 kg/m2。排除标准：（1）合并急性胆囊炎发作72 h以上，B超提示胆囊壁增厚或“双边影”、或胆囊颈结石嵌顿；（2）合并上腹部手术史、1个月内ERCP手术史；（3）合并胆总管结石、胆囊萎缩（胆囊直径＜5 cm）、Mirrizzi综合征、怀疑胆囊恶变；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）心肺肾功能障碍不能耐受手术。

研究最终纳入90例患者，按照随机数字表将患者分为脐周三孔组（n=45）和单孔组（n=45）。两组患者在性别、年龄、BMI、疾病类型、病程、术前体温等指标无统计学差异（P＞0.05），见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 围手术期管理与随访

（1）术前胃肠道准备：全部患者常规禁食8 h、禁水4 h以上。（2）术中处理：由麻醉医师评估后行喉罩或气管插管全身麻醉；因麻醉充气引起胃泡增大、影响手术视野，可术中临时胃肠减压；常规无需留置导尿；术前常规无需预防性使用抗生素。（3）术后处理：术后常规心电监护6 h以上；临时给予静滴凯纷（氟比洛芬酯注射液）100 mg作为常规镇痛措施；术后12 h少量饮水、术后第1天清流质饮食，监测排气排便、肠鸣音等症状体征；每位患者次日早晨复查血红蛋白和肝功能。（4）术后随访：术后对患者进行电话和门诊随访3～11个月，术后1个月复查血常规、肝肾功能和影像学（B超、CT或MRCP）。

1.3 手术方法

脐周三孔组：（1）罗哌卡因局部浸润后，沿脐下作10 mm弧形小切口，置入气腹针充气、10 mm穿刺鞘进腹探查；（2）脐上2点位置作3 mm微小切口，置入专用穿刺器后，无损伤钳提起胆囊底部，暴露和评估胆囊三角；（3）脐上10点钟作3 mm切口再置入一个穿刺器，以超声刀、电勾解剖胆囊三角，确认胆总管走向（图1A），充分游离胆囊动脉和胆囊管（图1B），以5 mm或10 mm的Hem-o-lock处理胆囊动脉和胆囊管（图1C、2A），剥离胆囊后（图1D），以10 mm大抓钳直视下拖出胆囊标本（图1E、2B）；（4）仔细观察胆囊三角和胆囊床，确切止血和冲洗，必要时自10点钟切口置入负压引流管至胆囊窝处（图1F、2C）。

表1 两组病例的术前资料对比

单孔组：（1）罗哌卡因局部浸润后，脐上或脐下作20 mm横行切口，切开皮下脂肪、腹直肌及鞘膜、腹膜后置入术口扩护器，三个5 mm穿刺器呈三角形排列；（2）充气后腹腔镜探查，胆囊三角和胆囊剥离过程与脐周三孔组相似；（3）放空气腹后置入标本袋，重新充气取出标本，观察无出血和胆漏，逐层关闭20 mm切口。

图1 改良的脐周三孔LC操作步骤

图2 腹腔镜头辅助下的器械使用

1.4 观察指标

一般情况：手术费用、住院时间、排气时间、美容满意度。术中情况：手术时间、出血量、手术中转率、引流管留置、胆囊破裂。术后疗效：VAS疼痛评分、胆漏、胆管损伤、切口液化/感染、切口疝、Oddi括约肌功能紊乱（SOD）。视觉模拟评分（VAS）用于疼痛的临床评估，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛；SOD：患者表现为不明原因的腹痛，用胆道测压的方式确诊。

1.5 统计学分析

2 结果

改良的脐周三孔组手术无需借助专用的单孔扩护器，采用常规的穿刺进腹方法，因此手术费用和手术时间均优于单孔组（P＜0.05）；更重要的是，Trocar钝性分离无需离断肌肉、筋膜等组织，脐周三孔组在术后疼痛评分上相比单孔组具有显著优势（P＜0.05）。两组在住院时间、排气时间、美容满意度评分、术中一般情况及术后并发症方面无统计学差异（P＞0.05），如表2所示。

3 讨论

胆囊结石和胆囊息肉是目前已知的胆囊癌最重要的危险因素[2]，对于符合手术指征的患者及早行LC术是治疗胆囊良性疾病的主要手段。经脐单孔腹腔镜技术近年来迅速发展，是外科医师和患者对于微创、微痛和美容提出的新要求，在胆道、肝脏、胃肠道及肺部等手术中得到了推广实践[3-5]。笔者团队早在2010年起，就在动物实验和临床实践中开展经脐单孔软镜LC[6]，积累了一定的单孔操作的手术经验和心得。

表2 两组病例手术后情况比较

反观单孔LC这些年的发展历程，围绕着美容和微痛的目的设计出诸多器械和切口保护套装，到底患者受益有多少却值得思考：（1）由于脐部小切口的准备、术中操作空间的限制，单孔LC手术时间普遍高于多孔LC，平均46.9～67.9 min[7-8]。（2）多数回顾性分析提示，单孔和多孔手术安全性相当，总体并发症发生率3.7%，BMI＞30 kg/m2是引起不良事件的危险因素[9]；一项纳入2 838例单孔术式和2 956例多孔术式的RCT研究表明，单孔术式切口疝明显增高[10]；另有一篇纳入46项研究，包含2 444例单孔术式和2 697例多孔术式的Meta分析认为，单孔组患者的胆漏和切口疝发生率均高于多孔组[11]。（3）有RCT研究提示单孔组术后6 h、24 h疼痛评分与多孔组无统计学差异[10]，机器人单孔手术后亦是相似结果[12]；综合258项RCT研究结果，LC术后镇痛首选静滴非甾体类药物联合罗哌卡因局部浸润、阿片类药物可用于补救性止痛，单切口术式不能减轻疼痛[13]。（4）对美容满意度的评价比较主观，多数研究认为单孔优于多孔术式，亦有5年长期随访的报告认为，两组患者美容满意度相似[14]。

以上结果提示，单孔LC可能提升了切口美容度，但显著延长操作时间；由于小切口不同于Trocar钝性分离，而是全程打开了腹直肌及鞘膜、腹膜，因此术后疼痛未有减轻、却增加了切口疝的发生。针对单孔的操作经验，笔者团队提出改良的脐周三孔方式，使用普通的器械和5 mm镜头开展手术，在课题支持下设计RCT研究比较脐周三孔组与单孔组的临床疗效，结果提示：第一，脐周三孔组操作时间显著低于单孔组，以气腹针和Trocar进腹的方式与多孔手术一样简便、安全；无需单孔组的切口保护装置，手术费用大大减少。第二，两组患者切皮前均以罗哌卡因局部封闭，但相比20 mm小切口的单孔组，脐周三孔组术后的疼痛评分占有优势，切口感染和切口疝的发生率也相对较低。第三，两组患者近期内手术安全和美容度评价无统计学差异，术前影像提示结构清晰、无过度肥胖患者，两种术式均可选择性开展。

在改良的脐周三孔术式实践过程中，我们的操作体会如下：（1）首先在脐上两个操作孔的间距比单孔术式更宽松，提供了更大的腹腔内操作空间，操作钳的“筷子效应”有所改善；中转手术没有额外的经济代价，拔除脐上5 mm的Trocar后即可行常规三孔术式。（2）配备5 mm腹腔镜头后，可以自脐下Trocar置入10 mm的Hem-o-lock施夹钳，在急性炎症、胆囊管增粗的情况下提供更多可能；在直视下置入10 mm抓钳，如多孔术式一样简便、安全地取出标本。（3）推荐使用超声刀解剖胆囊三角[15]，减少出血、保持术野清晰，是单孔和脐周三孔组术式成功完成的重要保障；相比单孔术式，脐周三孔术式可以便捷地从脐上Trocar导入15号以下引流管、直视下放置在胆囊窝附近，方便术后观察和引流。

综上所述，改良的脐周三孔术式在LC中运用相对安全，操作便捷，无额外费用，减轻了患者术后疼痛，推荐在胆囊良性疾病的腹腔镜手术中选择性推广使用。