76例肝衰竭患者人工肝血浆置换治疗临床疗效

吴取梅 刘晓红 赵久法

蚌埠医学院第一附属医院感染科,安徽省蚌埠市 233000

肝脏作为人体的重要器官之一，因其具有合成、解毒、代谢、分泌、生物转化以及免疫防御等功能，故又被称为“加工厂”。当受到多种因素影响，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制和黄疸、肝性脑病、腹水为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。肝衰竭患者病情进展较快，常出现多种并发症，总体预后较差，死亡率可高达70%[1]，需积极采取干预措施。在我国乙型肝炎病毒(HBV)感染仍是肝衰竭最常见病因，其次是药物或肝毒性物质，肝衰竭患者单纯内科药物治疗效果不佳，治疗时间较长，而肝移植是肝衰竭患者最终有效的治疗方法，但由于肝源稀缺以及治疗费用昂贵，经济收入一般的家庭承受不起，肝移植一般不作为治疗肝衰竭首选方案，所以人工肝血浆置换成为肝衰竭患者治疗的重要方案之一。肝衰竭患者进行血浆置换可以使肝脏得到有效休息，从而为肝细胞再生争取时间，可以大大提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月—2019年8月在我科住院的76例行人工肝血浆置换治疗的肝衰竭患者作为观察对象，所有患者的诊断均符合肝衰竭诊断标准[2]，治疗前签署知情同意书。入选患者中，男58例，女18例，年龄21～83岁，平均年龄(50.00±15.60)岁。病因包括：乙型肝炎病毒(HBV)感染46例，自身免疫性肝炎2例，药物性肝损害5例，HBV感染合并酒精性肝病6例，戊型肝炎病毒(HEV)感染5例，酒精性肝病4例，HBV感染合并药物性肝炎2例，酒精性肝病合并药物性肝炎1例，其他原因肝损害5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科基础治疗：首先解除目前可能的诱因；其次嘱其卧床休息、必要时吸氧、减少体力消耗；饮食上应当以清淡饮食为主，尽量补充足够的热量，必要时可少食多餐；再者予以保肝、降酶、退黄等基础治疗，同时可予以促进肝细胞生长药物应用，伴有并发症者积极予以治疗。

1.2.2 血浆置换治疗：在上述治疗基础上同时予以人工肝血浆置换，仪器选用日本生产的PlasautaIQ型多泵血液净化装置，第一次开始治疗前建立股静脉体外循环，每次治疗前需预约血浆，每次预约治疗血浆2 500～3 000ml，血库根据患者血型进行交叉配血备好需要治疗量的血浆，后应用血液净化装置进行血浆置换，每次治疗分离出血浆2 500～3 000ml，持续时间2.5h左右。为预防血浆所致过敏反应，在每次治疗前可给予异丙嗪25mg、地塞米松5mg，治疗中予以10%葡萄糖酸钙应用，由于患者血液在体外装置循环时间较长，为防止血液在治疗过程中出现凝固，应根据患者病情及治疗时间的需要适当应用低分子肝素，治疗结束后管路的血回输患者体内，并予以鱼精蛋白，治疗过程中严密监测患者生命体征，以及监测指尖血糖及电解质变化，治疗中根据患者病情变化及时作出相应的处理。每一患者根据病情需要进行2～5次血浆置换，每次血浆置换间隔1～3d，76例患者总共行血浆置换治疗262次，平均3.36次/人。

1.3 观察指标 所有患者在血浆置换治疗前后(治疗前指患者未进行血浆置换，治疗后指血浆置换疗程结束后)观察其临床症状，包括乏力、纳差、皮肤瘙痒等改善情况;生化指标，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、胆碱酯酶(CHE)、总胆红素(TBiL)、白蛋白(ALB)、胱抑素C(Cys-C)；凝血功能，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)；终末期肝病模型(MELD评分)在血浆置换治疗前后的变化情况。MELD分值[3]=3.8×In[胆红素(10mg/L)]+11.2×In(INR)+9.6In[肌酐(10mg/L)]+6.4×(病因:胆汁性或酒精性为0;其他为1)。

1.4 疗效观察 根据人工肝血浆置换前后患者临床症状、相关实验室指标综合判断，治疗有效：患者临床症状得到有效缓解，肝功能较前明显改善；治疗无效：患者临床症状无改善，相关实验室指标下降不明显或甚至较前升高，患者肝功能进一步恶化。

2 结果

2.1 治疗前后实验室指标变化 血浆置换治疗后患者ALT、AST、TBiL、Cys-C、PT、INR、MELD评分较治疗前明显下降(P<0.05)，而CHE、PTA较治疗前明显升高(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后实验室指标变化

2.2 影响治疗效果因素分析 根据2016年《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》标准[4]分为有效组和无效组。治疗前两组ALT、AST、CHE、ALB、PT、PTA、INR差异无统计学意义(P>0.05)，无效组TBiL、Cys-C、MELD评分均高于有效组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前相关指标变化

2.3 不良反应 76例肝衰竭患者经血浆置换后不良反应总共发生5例次，不良反应发生率为1.9%(5/262)，主要表现为皮疹，对症治疗可缓解。

3 讨论

肝衰竭患者是由于其肝细胞大量坏死，导致其肝功能失调以及内环境紊乱，从而出现各种严重并发症，单纯药物治疗效果不理想，死亡率极高[1]。肝衰竭多起病凶险，治疗难度高，预后较差，需早期及时采取有效治疗方案，其中包括人工肝支持治疗和肝移植，由于肝源及费用问题，肝移植一般不首选。而人工肝血浆置换治疗每次治疗费用8千～1万元，大部分家庭可以承受，且其安全性比较高，所以容易被患者及家属接受。人工肝血浆置换[5]是通过体外装置，清除肝脏代谢所产生的各种有害物质，同时补充一些肝脏合成和代谢过程中的活性物质，从而改善患者内环境，为肝细胞再生创造良好环境，使患者肝功能得以恢复，从而改善患者的生存率。而对于那些肝细胞无再生能力的患者，可延长等待肝源时间，并在很大程度上提高肝移植的成功率[6]。本资料显示，血浆置换后患者乏力、纳差、皮肤瘙痒等临床症状均较前好转，相关实验室指标ALT、AST、TBiL、Cr、Cys-C、INR较血浆置换治疗前下降(P<0.05)，CHE、PT、PTA较治疗前升高(P<0.05)，患者肝功能较前改善，血浆置换可以改善患者内环境，为肝细胞再生创造有利条件[7]。

胆红素是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化作用，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是临床上判断黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。肝脏对胆红素的代谢起着重要作用，其中包括肝细胞对血液中未结合胆红素的摄取、结合和排泄3个过程，其中任何一个过程出现障碍，均可引起胆红素在血液中积聚，出现黄疸。而肝衰竭患者由于不同原因导致肝细胞大量坏死，所以肝脏代谢以及转化功能不同程度下降，胆红素不能正常排出，而在体内大量蓄积，从而引起一系列相关临床症状。有研究表明胆红素浓度可预估肝衰竭患者临床预后[8]，胆红素越高提示患者肝功能损害越重、预后越差。本资料显示血浆置换能有效降低肝衰竭患者胆红素，而治疗无效组胆红素浓度明显高于有效组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明血清胆红素高的肝衰竭患者预后不佳。血清 Cys-C是一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物[9]，因为其仅经肾小球滤过，且不受患者性别、年龄、机体代谢、饮食以及炎症反应等因素的影响。血清胱抑素C不仅在肾脏方面有不少研究，近年来有关胱抑素C在肝病方面的研究也不少。有研究表明[10]，肝病患者的病情在进展或恶化阶段，患者血清Cys-C水平是不断提高的，Cys-C可作为肝病严重程度的一个指标。从本资料可以看出，血浆置换治疗后患者血清Cys-C水平较治疗前下降，这说明血浆置换改善了患者肝功能，使肝功能不同程度得以恢复。血浆置换肝衰竭无效组Cys-C水平高于有效组(P<0.05)，此资料表明肝衰竭患者血清Cys-C水平越高，患者病情越重，预后较Cys-C水平低者差。终末期肝病模型(MELD)由于可对终末期肝病死亡率进行有效的预测，且其评价指标获得简单、客观、易于计算而在肝病诊治中广为应用，为肝衰竭患者提供了一个有效的评价指标。既往多项研究[11]提示,MELD评分与肝衰竭患者病死率呈正相关，即MELD评分越高，肝衰竭患者死亡率越高。血浆置换后患者MELD评分明显下降，且无效组MELD评分明显高于有效组(P<0.05)，即表示肝衰竭患者MELD评分越高预后越差。对于肝衰竭患者入院后及时进行MELD评分，从而对患者病情及早做出评估，及时采取有效干预措施，可以在很大程度上降低病死率。本资料提示，有效组和无效组比较，ALT、AST、CHE、ALB、PT、PTA、INR等指标差异无统计学意义(P>0.05)，部分结果可能与相关研究不一致，这可能与收集病例数较少有关；其次，多数肝衰竭患者在行血浆置换前有应用血浆，使凝血功能有所改善有关，对本研究资料可进一步扩大样本量进行研究。

陆长春等的研究资料表明血浆置换治疗肝衰竭患者安全性高，治疗过程中出现的不良反应较轻微，大部分无须处理可自行缓解。本资料不良反应发生率为1.9%，主要表现为皮疹，无严重不良反应发生。血浆置换能有效清除患者体内一部分代谢产物、毒素等，暂时、部分替代肝脏功能，从而有效改善患者的临床症状以及肝功能，以及降低患者的病死率；为部分肝移植患者赢得更多的时间等待肝源，避免没有等到肝源就死亡，也在一定程度上提高肝移植的成功率。而TBil、Cys-C水平、MELD评分越高患者预后越差，临床上可以用来评估患者预后，根据患者病情需要，及早采取有效治疗措施，从而降低病死率。