食管结核一例并诊治过程分析

陈凯丽 王小辉 林明贵 陈虹

结核分枝杆菌感染可累及全身多个器官，常见于肺脏，其次是脊柱、纵隔；胃肠道结核较为少见，累及食管极少。笔者报告1例食管结核患者，对其诊治过程进行分析，以期加强对食管结核的诊断及鉴别诊断能力，提高诊断水平。

临床资料

患者，男，70岁。主因“胸骨后疼痛超过1个月”，于2020年3月24日入北京清华长庚医院诊治。患者1个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，为持续性钝痛，伴吞咽困难，进行性加重，无发热、乏力，无盗汗，无声音嘶哑，无咳嗽、咳痰。近1个月患者体质量下降5 kg。既往有高血压、多囊肝病史；2017年7月因多囊肾、肾衰竭于北京武警总医院行右肾移植术(术前通过PPD皮肤试验、γ干扰素释放试验及胸部CT扫描进行结核病筛查，结果均为阴性)。术后长期服用移植物抗宿主病(graft versus-host disease，GVHD)药品(他克莫司、麦考酚钠肠溶片、甲泼尼龙片)。患者同时伴有继发性糖尿病、高脂血症。否认结核病病史及结核病接触史，否认药品过敏史。

患者于北京清华长庚医院进行体格检查：体温36.3 ℃，脉搏71次/min，呼吸频率20次/min，血压138/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。右下腹可见长约10 cm的陈旧性手术瘢痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐；腹部柔软，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张、压痛及反跳痛，双下肢未见明显水肿。

辅助检查：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物未见异常。肌酸激酶46 U/L(正常范围50～310 U/L)；肌酸激酶同工酶1.03 μg/L(正常范围0～6.22 μg/L)；肌红蛋白46.22 μg/L(正常范围28～72 μg/L)；高敏肌钙蛋白T 0.018 μg/L(正常范围0～0.024 μg/L)。心电图未见异常。PPD皮肤试验阴性。血红细胞沉降率31 mm/1 h(正常范围0～15 mm/1 h)。结核感染T细胞斑点试验阳性。胸部CT表现与之前类似，未见活动性结核病变，超声检查未见体表淋巴结肿大，腹腔超声检查未见腹腔淋巴结肿大及腹腔积液。2020年3月6日因胸骨后疼痛就诊于天津市人民医院急诊科，胃镜见食管欠通畅，黏膜欠光滑，距门齿30～40 cm处黏膜粗糙，呈多发小结节样隆起，管腔略狭窄，质地脆，易出血(图1～4)。2020年3月9日于天津市人民医院胃镜病理提示食管黏膜糜烂、溃疡，黏膜及黏膜下出现大量急慢性炎细胞浸润，可见炎性肉芽组织，局灶区域可见上皮样肉芽肿性病变，肉芽肿中央可见坏死及细胞碎屑，残存黏膜上皮呈轻-中度不典型增生。2020年3月23日于天津市人民医院行特殊染色，结果显示抗酸染色阳性(图5，6)。

图1～4 患者于2020年3月6日在天津市人民医院进行胃镜检查，显示食管黏膜欠光滑及多发小结节状隆起 图5，6 2020年3月 23日，患者于天津市人民医院行胃镜病理检查[HE染色，2×10(图5)；HE染色，4×10(图6)]显示，食管黏膜糜烂、溃疡，黏膜及黏膜下出现大量急慢性炎细胞浸润，可见炎性肉芽组织，局灶区域可见上皮样肉芽肿性病变，肉芽肿中央可见坏死及细胞碎屑，残存黏膜上皮呈轻-中度不典型增生(病理号2001698) 图7 2020年7月27日，天津市人民医院标本在解放军总医院第八医学中心病理科重新切片并行抗酸染色(10×40)，结果为阳性 图8，9 患者于2020年8月3日在北京清华长庚医院行胃镜检查，图8为食管、图9为贲门。显示食管及贲门黏膜光滑柔软，呈粉红色，未见糜烂、溃疡、静脉曲张，蠕动好

患者于2020年3月24日入北京清华长庚医院进行治疗。治疗方案为，帕司烟肼0.3 g/次，3次/d；利福喷丁0.45 g/次，2次/周；吡嗪酰胺0.25 g/次，3次/d；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d。同时加强护肝、护肾及对症治疗；并密切监测患者抗排异药品浓度。2020年4月30日，患者胸骨后疼痛症状明显好转，血常规及肝肾功能检查未见异常，带口服药品(帕司烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星)出院治疗。

2020年7月27日，将天津市人民医院标本带至解放军总医院第八医学中心病理科重新切片并行抗酸染色，结果为阳性(图7)；同时采用分子生物学诊断技术[采用分枝杆菌菌种鉴定基因检测试剂盒(聚合酶链反应反向斑点杂交技术)]进行检测，显示结核分枝杆菌DNA为阳性。

出院后，患者每两周定期至我科门诊复诊。2020年8月3日，患者于北京清华长庚医院门诊行胃镜检查，提示食管病变完全消失(图8，9)。

讨 论

结核病最常见的消化系统侵犯部位为回盲部、回肠，侵犯食管的患者临床罕见，仅占所有消化系统结核病患者的2.8%，多为食管中段[1]。因多数患者不伴典型结核中毒症状，临床上易漏诊和误诊[2-3]。究其原因，主要与食管结核临床表现无特异性，多无结核全身中毒症状有关，在缺乏明确肺结核和(或)肺外结核病史的背景下，诊断易被忽视；此外，食管结核发病率相对较低，目前报道的患者例数少且分散，未能引起临床医师的重视[4]。食管结核通常是通过纵隔淋巴结感染直接侵入食管壁而引起，很少通过肺结核感染血流途径传播。

食管结核发病率低可能与以下原因有关：(1)食管黏膜被覆复层扁平上皮，具有较强的保护力；(2)食管为直立管道，由于进食、饮水的冲刷导致结核分枝杆菌滞留食管黏膜的机会较少；(3)食管舒张收缩交替进行，呈波形蠕动，具有高运动性，因此包含结核分枝杆菌的食物滞留时间短；(4)食管周围淋巴组织欠丰富，形成淋巴结结核机会少[5]。本例患者为器官移植术后患者，长期服用免疫抑制药品，免疫功能低下，各种机会致病菌感染的风险明显增加，尤其是结核分枝杆菌感染。

内镜可显示食管结核病变的位置、特征及与周围组织的关系，其在内镜下可分为 3种类型：(1)增殖型，镜下主要以大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为主，其症状常表现为进行性吞咽困难，当增生性肿块明显突入食管腔内，可导致食管狭窄。(2)溃疡型，发病较为常见，镜下表现为溃疡表浅，边缘粗糙、不规则，仅累及黏膜和黏膜下层。其突出症状为胸骨后疼痛，多呈持续性，吞咽时尤甚，极易误诊为食管癌或黏膜下肿瘤；严重溃疡型突破食管外膜导致食管穿孔，引起食管-纵隔瘘或食管-胸膜瘘。(3)颗粒型，镜下可见食管黏膜及黏膜下层许多灰白色小结节状病灶，常发生于全身性系统性疾病[6]。本例患者临床表现为胸骨后疼痛伴吞咽困难，且进行性加重，胃镜下表现为多发小结节状病灶。经活检病理及分子生物学诊断证实为食管结核，临床相当少见。

食管结核的临床症状取决于该疾病的累及程度和类型。食管结核最普遍的症状是吞咽困难，其余的表现有吞咽痛、胸骨后疼痛、发热、体质量下降等。部分患者会出现一系列并发症，如食管气管瘘、食管主动脉瘘、纵隔纤维化等。本例患者以胸骨后疼痛而就诊，在整个病程中无结核中毒症状，如不进行内镜检查及活检，极易误诊。由于患者胸骨后疼痛为持续性隐痛，时间较长，结合心电图、心肌酶、肌红蛋白及肌钙蛋白检测结果，可排除心源性胸痛。在非心源性胸痛中，最常见的为食管源性胸痛。

食管结核患者应注意与食管癌、食管克罗恩病、食管白塞病、食管平滑肌瘤等鉴别[7]。食管癌多有进行性吞咽困难，伴恶病质表现。内镜检查可见菜花样新生物、不规则隆起或溃疡，常覆污苔，活组织检查质地较脆、易出血[8]。食管克罗恩病常与胃同时受累，内镜检查可见铺路石样改变、裂隙样溃疡[9]。食管白塞病常与口腔、皮肤、生殖器等同时受累，内镜检查表现为边界清楚的多形性溃疡，常伴小血管炎[10]。食管平滑肌瘤为良性肿瘤，肿瘤多位于食管黏膜下或间壁组织内，导致局部黏膜呈球形或半球形隆起，但黏膜正常，瘤体质地坚硬，一般不主张活检。超声内镜存在边界明确的均质低回声或弱回声，偶呈无回声病变，少数患者有不均质回声或边缘不规则，表面为超声扫描正常的黏膜[11]。

由于抗结核药品与免疫抑制剂之间的相互作用，以及抗结核药品自身的不良反应都会增加器官移植术后结核病治疗的复杂性，临床治疗上需全面、综合考虑，才能避免移植受者死于结核病，应尽可能在移植前诊断和治疗活动性结核病。对移植受者应使用与当地普通人群相同的抗结核治疗方案，短程化疗推荐2H-R-Z-E/4H-R。同时应注意，利福霉素类抗结核药品能降低他克莫司血药浓度及疗效，以及抗结核药品自身不良反应的发生。对于不严重的患者，可使用利福喷丁代替利福平[12]。本例患者为肾移植术后患者，即选用帕司烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺及左氧氟沙星四联方案进行治疗。也有部分患者仍然需要采用外科治疗，其手术指征如下：(1)行正规抗结核药品治疗而病灶继续增大；(2)增殖型病灶直径超过3 cm；(3)压迫食管引起梗阻症状；(4)食管瘢痕性狭窄；(5)并发食管穿孔；(6)不能除外食管肿瘤[13]。

综上，食管结核临床较为少见，若患者有胸骨后疼痛、吞咽困难等症状，应尽早行消化内镜检查，警惕食管结核的可能，即使没有其他结核病表现，找不到其他活动性结核病灶，也不能简单主观地对结核予以排除；若内镜下活组织病理检查无恶性肿瘤证据，也无法确定其他诊断，就有必要行试验性抗结核药品治疗。