急性肠系膜上静脉血栓治疗进展

陈加文，唐博

（重庆医科大学附属第二医院 血管外科，重庆）

0 引言

急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）是一种临床少见的肠道缺血性疾病，占肠道缺血性疾病的5%～15%[1]，因其发病率低，且临床症状不典型，极易被漏诊、误诊，导致严重后果。国外流行病学提示ASMVT年发病率约为1.3/10万人，死亡率高达13-50%[2]，因此ASMVT的处理仍然是一个巨大的临床挑战。目前的观点认为ASMVT的治疗是一个综合性的治疗，抗凝治疗已成为ASMVT的一线治疗方案，且应在确诊后尽快实施[3]。对于出现腹膜炎或进展迅速的腹膜炎患者行剖腹探查和肠切除术[4]。近些年，由于影像学及介入技术的迅速发展，介入治疗也开始应用ASMVT，且介入治疗正逐步成为ASMVT治疗核心手段。本文现将近年来国内外关于急性肠系膜上静脉血栓的治疗方法综述如下。

1 定义及分类

目前认为腹痛持续时间少于4周的患者被归类为急性SMVT。那些症状超过4周但未发生肠坏死的患者，以及那些在腹部影像学上偶然发现的无症状SMVT患者，被定义为慢性SMVT[2]。ASMVT常引起肠坏死，往往需要外科干预，慢性SMVT主要表现为门脉高压。

2 治疗目标

ASMVT的治疗目标是尽快促进血管再通，防止血栓蔓延，恢复肠道的血供，降低肠坏死的风险[1,5]。

3 一般治疗

ASMVT患者因血流障碍、水肿等导致营养吸收障碍，应给予禁食禁饮、胃肠减压等措施，减少肠道负担，使肠道得到充分休息。此外，需补充水、电解质、糖、氨基酸及脂肪乳，纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定。既往观点认为ASMVT只有在出现肠坏死或腹膜炎征象后才有应用抗生素的指征，但近期研究和指南表明在ASMVT病程早期即开始出现肠道屏障功能减弱和菌群移位，因此推荐在早期足量使用广谱抗生素[6,7]。

4 抗凝

4.1 抗凝的时机与时间

目前认为抗凝是治疗SAMVT的一线治疗方案，且应在确诊后尽快实施[3]。研究表明ASMVT在早期诊断明确后应用抗凝药物治疗可促进血管再通，显著减少外科干预的几率[2,8]。尽管缺乏对照研究，目前共识认为对于创伤、感染或胰腺炎等可逆性原因的患者，建议抗凝3-6个月，并评估风险和收益。对于持续性高凝状态、不可逆全身状况或特发性患者应考虑终身抗凝[4]。但目前对于合并有肝硬化的高出血风险ASMVT患者，是否应早期而长期抗凝治疗。目前仍存在争议[9]。

4.2 抗凝药物的选择

当ASMVT诊断明确后应立即抗凝，目前推荐入院时首先给予低分子肝素或者普通肝素[6]，待病情改善，肠道功能基本恢复，患者可经口进食后，可考虑使用口服抗凝药，目前主要是华法林，需监测国际标准比值（INR值）在2-3之间，且易受饮食及其他药物干扰。新型口服抗凝剂具有起效快、且不需要常规监测凝血功能，因此在临床中的应用越来越广泛。有研究表明，新型口服抗凝药在急性肠系膜上静脉血栓形成中是安全有效的[10,11]。但目前为止,在ASMVT患者中,关于新型口服抗凝药的研究相对较少,其有效性及安全性仍需进一步证实。

4.3 抗凝的并发症

抗凝最主要的一个并发症是出血，最常见的出血部位是消化道，近年来文献报道其出血风险低于10%，但除脑出血外很少引起死亡[12,13]。

5 介入治疗

5.1 介入治疗的时机

传统观点认为，全身抗凝48-72h后后腹痛症状仍未缓解甚至进一步加重，或人院时有高度肠坏死风险而尚未出现腹膜炎表现的患者，需行介入治疗[14,15]，然而随着介入技术的成熟及介入器械的发展，即使局部肠管已缺血坏死，也可行介入治疗。研究表明对于肠坏死者，介入治疗联合手术治疗可明显减少肠切除长度，避免短肠综合征的发生[16]。

5.2 介入治疗的途径及优缺点

5.2.1 肠系膜上动脉置管溶栓

通过穿刺股动脉或者桡动脉，将导管放置在肠系膜上动脉进行溶栓，属于间接溶栓，该方法操作简便，并发症少，是目前治疗ASMVT应用最广泛的一种方式，其与经外周静脉给药相比，具有药物作用范围相对局限、溶栓目标相对明确、局部有效药物浓度高、临床疗效显著、全身并发症少等特点[17]。研究表明经肠系膜上动脉溶栓有效率可达60%-95.7%[18,19]。但由于肠系膜上动脉与肠系膜上静脉在肠道的血流分布上并非完全重合，一般认为对于肠系膜上静脉主干的溶栓效果不如静脉内置管溶栓。

5.2.2 经皮肝穿刺肠系膜上静脉途径

经皮穿刺肝脏，通过门静脉-肝静脉途径进行吸栓、碎栓、溶栓等操作，可较快清除肠系膜上静脉内血栓，恢复肠道血供，避免肠坏死。但ASMVT常合并门静脉血栓，X线引导下较难判断穿刺针是否进入门静脉，超声引导下直接穿刺可提高成功率[20]。该方式适合于门静脉系统广泛血栓形成，但受到患者凝血条件及腹腔条件影响较大，患者凝血功能较差、大量腹水不适合该操作。相关研究表明该方式治疗有效率可达77.3%-90.9%[20,21]。

5.2.3 经颈静脉肝内门体分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）

通过TIPS途径建立门静脉-体循环通道，降低门静脉压力，可有效促进肠系膜上静脉-门静脉血流循环，促进血栓再通，提高溶栓或抗凝的效果。TIPS途径优点是不经腹腔，尤其适用于大量腹水和凝血功能障碍者，但手术难度相对较大，术中出血风险高，术后可能出现肝性脑病等，但近些年随着TIPS技术的成熟及介入器械的发展，出血风险及肝性脑病发生率明显降低。

6 手术治疗

6.1 手术治疗的时机

ASMVT患者一旦出现腹膜炎体征，呕吐物和排泄物为血性或腹腔抽出血性渗出物，往往提示出现透壁性肠坏死或穿孔，手术是唯一有效的处理方式[4]。

6.2 手术治疗方式

手术目的主要是尽可能多地去除肠系膜静脉及其属支内的血栓，切除坏死肠管，一期或二期行肠道吻合。手术难点在于术中如何判断肠管切除范围，切除过多会造成短肠综合征，切除过少又可能造成肠瘘。有研究表明，ASMVT患者中发生短肠综合征的相对高频率（23%）可能归因于不必要的广泛的肠切除或不恰当的药物治疗[14]。因此有学者提出将损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）引入肠系膜缺血性疾病中，DCS主要分为三个阶段，第一阶段为切除坏死肠管，并尽可能去除血栓，对可疑肠管予以保留并行两端造瘘，术前或术后行血管造影明确血栓范围及程度，通过肠系膜上动脉放置导管行局部抗凝、溶栓和动脉解痉治疗；第二阶段在ICU进行营养支持治疗，继续全身或局部抗凝和溶栓促使血管再通，多次行血管造影评估血栓溶解情况，通过造瘘口或开放的腹腔直接观察肠管活力，必要时行增强CT或腹腔镜探查评估其余肠管活性；第三阶段，观察24～48h后再行二次探查手术，如肠道血运充分恢复可考虑吻合肠袢，推荐侧侧吻合方式行肠道重建以保证吻合口血供，减少瘘的发生，反之则给予造瘘、肠内营养，视情况3～12个月后再行吻合[22,23]。该方式可最大限度保留有活力肠管，避免短肠综合征的发生，改善患者预后，但目前仍缺乏大样本的研究。

7 总结

ASMVT是一种少见的肠系膜缺血的疾病，因其发病率低、症状不典型、医务工作者对该疾病的认识不足以及技术的限制，往往只有当患者出现明显腹部体征时才行剖腹探查并确诊，导致其较高死亡率，或者因广泛肠切除而导致患者出现短肠综合征，严重影响生活质量。抗凝治疗是该病的基础，是防止血栓蔓延、促进血管再通、预防血栓复发的关键；对于腹部症状明显的或抗凝治疗无效的患者，可行介入治疗，使部分患者免于开腹的创伤；对已出现肠坏死的患者，采用DCS的模式治疗可最大限度保留有活力肠管，避免短肠综合征的发生，改善患者预后。