内镜下套扎治疗或预防肝硬化食管静脉曲张出血的研究进展

罗兴庭，李滨

(桂林医学院附属医院 消化内科，广西 桂林)

0 引言

肝硬化是常见的一种慢性进展性肝病，病理组织学特征为广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、瘢痕形成，导致肝小叶结构破坏、假小叶形成、肝内血管改变，逐渐发展为肝硬化[1]。形成肝硬化的原因很多，包括慢性病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、血吸虫感染、遗传代谢病等，我国以慢性乙型病毒性肝炎引起肝硬化为主，进而逐渐发展为肝癌[2]。随着肝硬化的进展，可出现肝功能受损及门静脉高压症等典型临床表现。门静脉高压症是以静脉压力持续增高、血流动力学改变为症状的临床综合征，当门静脉压力超过12mmHg时易引起曲张静脉破裂出血[3]。50%的肝硬化病人有食管胃底静脉曲张，且食管静脉曲张破裂出血病死率最高[4]。食管静脉曲张破裂出血病死率可高达30%，成为肝硬化病人首要的死亡因素[5]。EVB通常不易控制，具有来势凶猛、出血量大的特征，严重影响肝硬化病人的预后，其6周内病死率可达20%[6]。因此，有效预防和治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血已经变成研究的热门。近些年来，随着内镜技术的成熟和发展，内镜下食管静脉曲张套扎已变成为预防和治疗EVB的首选治疗方式[7][8]。本文就近年来肝硬化食管静脉曲张破裂出血的内镜下套扎治疗进展综述如下。

1 肝硬化食管静脉曲张破裂出血的内镜下套扎治疗

1.1 EVL治疗的原理及操作方法

EVL治疗食管静脉曲张需反复套扎曲张静脉。其原理是在内镜下使用橡皮圈套扎曲张的静脉，中断曲张静脉血流，逐渐机化闭塞血管，使其周围组织发生坏死，愈合后形成结缔组织瘢痕，以达到预防和治疗食管静脉曲张出血的目的。术前完善常规检验项目，如血常规、止凝血功能、肝功能等；术前禁食、抑酸、备血、建立静脉输液通道。术前胃镜观察曲张静脉的数目、部位、有无红色征及静脉曲张程度等。依据中华内镜学会EV内镜分级标准记录食管静脉曲张形态及判断曲张程度。将套扎器与胃镜相连，内镜下寻找曲张静脉，套扎器针对曲张静脉行负压吸引套扎。每条食管静脉曲张由下而上分段套扎。避免对表面溃疡、出血灶等局部血管进行套扎。术中具体套扎环数可根据食管曲张数量及程度而定。但套扎位点必需在不同水平面上，否则食管容易发生术后局部狭窄。术后予禁食、PPI制剂、黏膜保护剂保护胃黏膜等。禁食24h-48h，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食。避免剧烈咳嗽、用力排便、进食生硬食物，注意观察有无呕血、黑便、便血、低血容量休克等。

1.2 EVB治疗方式

食管静脉曲张破裂出血治疗以控制出血为主，常用的治疗方法有静脉使用质子泵抑制剂、生长抑素等血管活性药物、内镜下治疗以及三腔二囊管压迫止血、介入治疗和外科手术等。食管静脉曲张破裂出血，应立即补液扩容、静脉给予血管活性药物，生命征平稳状态下有条件者尽快行内镜下治疗止血。使用药物治疗效果不佳可考虑行三腔二囊管应急压迫止血，可为后续的内镜治疗赢得时间及创造条件。上述治疗后出血仍不能控制，应立即行急诊外科手术或介入治疗。虽然各种治疗方法单用或联合治疗（内镜下联合治疗，如EVL联合硬化剂治疗、EVL联合组织胶、硬化剂联合组织胶注射等，内镜治疗联合药物治疗等）都有一定的治疗效果，但各有不同的适应症及优缺点。临床面对EVB，内科保守治疗往往不能有效及时控制出血，且病死率高，但相对而言，内镜下静脉曲张套扎治疗术因止血效果明显、安全性高、副作用少且术后恢复快等优点[9]受到了广泛认可，而成为食管胃底静脉曲张破裂出血首选治疗方法[10]。EVL第1次套扎术后，间隔2-4周，根据残存食管静脉曲张范围再次套扎，直至食管曲张静脉根除或减小至轻度[3]。术后定期复查胃镜，若EV复发则再次行EVL套扎治疗。

1.3 EVL治疗效果

目前，肝硬化导致食管胃底静脉曲张出血的防治包括：预防首次出血（一级预防），控制急性出血，预防再次出血（二级预防）[3]。徐辉等[11]研究证实食管静脉曲张套扎术是预防食管静脉曲张破裂出血安全有效的措施，对于重度食管静脉曲张病人，应做到早筛查、早预防，同时结合病人自身病情，综合评估出血风险，选择最适合的治疗方案。张丽[12]研究发现相对于硬化剂治疗，套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张出血能提高近期止血率，缩短住院时间，降低治疗后再出血率。有研究证实急诊内镜下套扎是治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的一种疗效确定的措施[13]。而在急性出血控制后进行预防再出血，EVL亦是最好的选择。辛志英等[14]研究得出套扎间隔1周比套扎间隔2周更易使曲张静脉程度减轻或消失。有研究发现肝硬化食管静脉曲张出血患者进行EVL治疗1～8次，曲张静脉减轻程度快、再出血概率减低，但静脉曲张复发率高[15]。

2 食管静脉曲张套扎术后再出血危险因素

有研究发现EVL后早期再出血率为9%～19%[16]。较多研究对于影响EVL后再出血的相关危险因素进行分析，但当前尚无准确结论。古川等[17]回顾性分析119例行EVL的肝硬化病人的临床数据及资料，共有13例发生EVL后再出血，再出血率为41.2%，早期再出血率为8.4%，病死率为7.6%，而腹水、肝性脑病、肝功能Child-Pugh分值、血小板计数是EVL术后再出血的危险因素。蒙钊[18]等以95例肝硬化合并食管静脉曲张且行EVL患者为研究对象，17例出现术后早期再出血事件，78例未出血，比较两组性别、Grade分级、Child-Pugh分级等一般临床资料，各项生化指标及抽血检验结果等，结果提示Child-Pugh分级与Grade分级是影响EVL术后早期再出血的危险因素，总胆红素水平升高、凝血酶原时间延长可提示术后发生早期再出血。周嘉宁等[19]通过多中心回顾性研究分析食管静脉曲张套扎术后早期再出血的相关危险因素，筛选出2531例，结果提示男性、Child-Pugh评分、治疗前呕血量为EVL术后早期再出血危险因素，白蛋白浓度＞31.5g/L为保护因素，建议肝功能受损较重的病人，应延迟进行EVL术，先行改善肝功能可以降低早期再出血的发生率。EVL治疗后，食管静脉曲张有一定的复发率，而且随着肝功能损害加重，静脉曲张的复发率也越来越高，肝硬化患者的生存率也相应降低，所以肝硬化患者行EVL后仍需定期复查胃镜，必要时再次行套扎治疗[20]。黄正明[21]研究顺应性对急诊内镜套扎治疗肝硬化食管静脉曲张出血老年患者预后的影响，顺应性是从患者在EVL术后能否遵医嘱进行定期复查、调整生活方式、自我检测的综合评价，将此为标准将患者分为顺应组和对照组。研究发现工资收入、文化水平和当地医疗条件差异有统计学意义（P＜0.05）。研究提示提高肝硬化食管静脉曲张内镜治疗的随访治疗顺应性可以减少肝硬化食管静脉曲张老年患者的再出血率和病死率，延缓病情进展，对肝癌的发现、肝移植的早期干预均有意义。

3 总结

目前内镜下套扎术广泛运用于食管静脉曲张治疗，因止血效果确切、并发症较少，有效降低患者的出血率和病死率，明显改善了患者的预后，但也存在静脉曲张复发及术后再出血等不容忽视的问题。临床实际运用应结合患者病情、就诊医院医疗条件以及内镜医师技术经验等具体情况来进行合理选择，评估是否需要联合治疗等。提高当前内镜治疗技术以及探索找寻新的内镜下治疗方式，以改善肝硬化食管静脉曲张病人远期预后是内镜医师追求的方向及目标。