刘芳教授治疗儿童感染后咳嗽经验

柴家乐 刘芳

（1 辽宁中医药大学沈阳校区2017 级硕士研究生 沈阳110847；2 辽宁中医药大学附属医院 沈阳110032）

感染后咳嗽（Post-Infection Cough,PIC）是儿童常见的呼吸道疾病。儿童由于气道管腔狭窄、纤毛运动力差、免疫功能低下，易于发生呼吸系统感染。据调查显示，PIC 的发病率约为21.72%[1]。本病临床表现为咳嗽，刺激性干咳或伴有少许白色黏痰，持续4～8 周，胸片检查未见慢性异常，肺通气功能正常[2]。引起PIC 的病原体以病毒多见，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、冠状病毒等；除病毒外还有肺炎支原体和肺炎衣原体等[3]。目前，PIC 的发病机制尚不明确，医学领域普遍认为与气道广泛炎症、上皮细胞损伤、高反应性、神经炎症、β 肾上腺素能受体功能的改变、M 胆碱能受体功能的改变、非肾上腺素能非胆碱能神经功能的影响有关[4]。本病虽然具有自限性，但部分患儿为顽固性咳嗽，长期持续性咳嗽严重影响患儿及家长的生活。目前现代医学无明确的PIC 诊疗方案，可口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素治疗[2]，但西药服用时间长，不良反应较多，且患儿依从性差。中医药治疗PIC 具有优势，以整体观念、辨证论治为指导，可标本兼治，不仅改善患儿症状，并且调理脏腑病理状态，使阴阳调和。刘芳教授从事儿科临床、教学工作20 余年，对小儿PIC 的辨证治疗有独到见解，且疗效显著。笔者有幸随刘芳教授出诊，故将导师经验总结如下：

1 病因病机

古代医书中无感染后咳嗽的记载，现多归为“久咳、顽咳”等范畴[5]。刘芳教授认为本病病程长，故应为虚实夹杂之证，具有余邪未尽、正虚邪恋的特点。将本病大多分为两期，前期为余邪恋肺，此处余邪多为风邪；《内经》云：“风为百病之长”，外感六淫之邪，主要为风邪，可夹寒、夹热、夹湿等侵袭肺卫，肺失宣肃，上逆为咳。此类患儿经治疗后外邪基本已除，唯独风邪恋肺，咳嗽迁延。后期多为邪气伤正，正气不足，或素体正虚，久咳耗肺之气阴，肺气虚则宣降失常，肺阴虚故肺失润泽，皆可致咳嗽不止。

2 辨证论治

2.1 痰热蕴肺证 此类患儿平素脾脏不足，脾主运化功能失常，痰湿内生，郁久化热，外邪引动痰饮，肺失宣降，发为咳嗽。症见：咳嗽痰多、喉间痰鸣、咳黄色黏液样痰、咽喉肿痛、发热、口渴、烦躁、小便短少、大便干燥、舌质红、苔黄厚、脉滑数有力或指纹紫滞。治以清肺止咳化痰，刘芳教授临床使用麻杏石甘汤加减，加用桑白皮、莱菔子、苏子，以清热止咳化痰；痰多难咯，加瓜蒌、胆南星清肺祛痰；咳重，胸胁作痛，加郁金理气通络止痛；心烦口渴，加石膏、生地清热除烦；大便秘结不通，加酒大黄、瓜蒌子泻下通便。

2.2 寒饮伏肺证 此类患儿素体阳虚，脾阳虚明显，脾虚湿盛，聚湿成痰饮，寒饮内伏，成为宿根，外感风寒，触动内饮，外寒内饮相搏，壅滞于肺，肺气宣肃失常，气逆为咳。症见：咳嗽，咳痰白稀且多，或呈白沫样，畏寒肢冷，口中无味，舌质淡，苔白，脉弦滑或指纹沉滞。治以温肺散寒、止咳化饮，刘芳教授常用小青龙汤或射干麻黄汤加减，加党参、焦白术、山药等健脾气，以祛痰饮之上源；如痰涎多，加橘红、茯苓以健脾除湿化痰；风邪留恋，加荆芥、防风以疏风；寒饮化热，加黄芩、生石膏以清肺热；如咳嗽明显，加紫菀、款冬花以止咳；咽痒明显，加蝉蜕、射干以疏散风邪，利咽止痒。刘芳教授认为，痰饮形成非一日之期，故急性咳喘平息后，饮邪不可完全化尽，还应当用温中健脾、祛痰化饮的平和之剂善后，可用苓桂剂，除本病之根源。

2.3 风邪恋肺证 此类患儿多为诊疗后，邪气大多已除，唯独风邪留恋，正气已伤，无法驱邪外出，故风邪恋肺。症见：咳嗽，多为干咳，遇冷空气、刺激性气味等咳嗽加剧，咳声嘶哑，咽干咽痒，常伴有鼻塞，流涕，恶风自汗，舌苔薄白，脉浮或指纹浮。刘芳教授治疗多以祛邪扶正、用药宜轻为基本原则，邪气已为余邪且病位在上，故用量宜轻，正如吴鞠通所言“治上焦如羽，非轻不举”。治以祛风宣肺之法，多以止嗽散加减，多加用防风，因其味辛，归肺经，为升阳之剂，通疗诸风，且为风药之润剂，故多用防风增强祛风之功；夹寒者，加生姜、细辛、桂枝以温散寒邪；夹热者，加金银花、连翘、黄芩以清热；夹燥者，加麦冬、沙参以润燥养阴；虫类药治疗多种咳嗽效果明显，咽痒者加蝉蜕、僵蚕，以祛风止痒，僵蚕熄风止痉，尤善熄风化痰，宣肺止咳，对咽痒剧烈有佳效[6]；汗出较多者加玉屏风散以补气固表，敛汗止汗。

2.4 肺脾气虚证 此类患儿感受外邪日久不愈，邪气伤正，或先天禀赋不足，肺脾气虚，脾失健运，气血化生不足，肺失濡润，宣降失常，上逆为咳。症见：平素易感受外邪，神疲乏力，食少，时流清涕，便溏，咳嗽声低气弱，痰白质稀，舌质淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡红；偏肺气虚者自汗，乏力，气短，懒言，畏风；偏脾气虚者，面白少华，痰多清稀，纳欠佳，舌体胖大，舌边伴见齿痕。治以补肺健脾为原则，刘芳教授临床多用六君子汤合玉屏风散加减，气虚明显者重用黄芪、黄精益气补虚；咳嗽、痰多者，加款冬花、紫菀、远志化痰止咳；纳呆食少者，加神曲、焦山楂、鸡内金以开胃助运。

2.5 阴虚燥咳证 此类患儿咳嗽日久，耗伤肺阴，肺失濡养，发为咳嗽。症见：咳嗽多为干咳，无痰或少许白色黏痰，或见痰中带血，不易咯出，口干咽燥，伴颧红，手足心热，且手心汗出、潮湿，盗汗，舌质红，少苔或剥脱苔，脉细数，指纹紫。刘芳教授认为此类患儿久咳，肺阴耗伤，日久必累及肾阴，小儿本身脏腑娇嫩，形气未充，“肺常不足、肾常虚”，故应补肺肾之阴以润肺止咳，多用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减，阴虚重者，加地骨皮、玄参以清虚热养阴；咳嗽声重者，加蜜紫菀、川贝母以润肺止咳；咳嗽痰中夹血丝者，加白茅根、侧柏叶以清肺止血。

3 医案举例

3.1 医案一 患儿姜某，男，5 岁，2019 年3 月19日首诊。家长述患儿1 个月前受凉后始发热，热峰38.5 ℃，阵咳，无痰，伴鼻塞流清涕，咽痛、全身酸痛，纳食、睡眠可，二便调；家长自行予患儿口服头孢类药物（具体不详），布洛芬混悬滴剂，小儿氨酚黄那敏颗粒，小儿感冒颗粒。3 d 后热退，感冒症状减轻，但患儿咳嗽加重，继续服百蕊颗粒、蜜炼川贝枇杷膏，效不显，仍咳嗽。来诊时患儿有咳嗽，声重，睡前尤甚，咳痰色白清晰，无发热。查体：神清，呼吸平稳，咽部无充血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及杂音；腹部查体未见明显异常；舌淡，苔白，脉弦滑。辅助检查：血常规、C 反应蛋白、胸片均未见明显异常。诊为PIC，证属寒饮内停，处方：蜜麻黄6 g，桂枝6 g，白芍10 g，干姜3 g，细辛3 g，半夏6 g，茯苓10 g，橘红6 g，党参10 g，山药10 g，陈皮6 g，荆芥10 g，防风6 g，炙甘草6 g，7 剂，水冲服，日1 剂，分2 次温服。二诊，患儿偶咳，少痰，平素汗多，易感冒，家长要求调理，查体同上，上方加焦白术10 g，黄芪10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，浮小麦15 g，7 剂，水冲服，日1 剂，分2 次温服。

按：本例患儿感冒后出现咳嗽、咯白痰，结合舌脉，属寒饮伏肺证，因寒饮内伏，水寒射肺，肺失宣降而发病，治以散寒蠲饮、表里同治，拟方小青龙汤加减。本方中麻黄、桂枝散寒解表，且麻黄又宣肺止咳平喘；桂枝味辛温，既可加强解表散寒之力，又可助阳化气以利水；干姜、细辛温化内停之寒饮之邪；芍药养血和营；半夏燥湿化痰，降逆和胃；茯苓、橘红健脾祛痰；党参、山药补中益气；荆芥、防风疏风解表；炙甘草调和诸药。全方切中病机，疗效满意。二诊，患儿症状减轻，诉平素汗多、易感冒，故以煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦以固涩止汗，玉屏风散益气固表。纵观本案，临床辨证准确，以古方为基础，且随证加减取得良效。

3.2 医案二 患儿韩某，女，4 岁，2019 年6 月13 日首诊。家长述患儿2 周前无明显诱因下开始出现发热，热峰39 ℃，咳嗽，有痰，鼻塞，流黄涕，纳欠佳，睡眠、二便可；曾就诊于附近医院（具体不详）查胸片未见明显异常；予环酯红霉素、肺力咳、易坦静口服，2 d 后热退，仍咳嗽。现咳嗽，夜内咳甚，有痰，伴大量黄色黏涕，手足心热，大便干，1 次/2～3 d，时腹胀，口臭，无汗。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，舌质红，苔黄厚，脉滑数，咽部充血并可见大量黄白色分泌物。诊断为PIC，痰热蕴肺证。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，石膏15 g，桑白皮10 g，莱菔子10 g，葶苈子10 g，瓜蒌10 g，枳壳10 g，厚朴6 g，酒大黄6 g，鱼腥草15 g，黄芩10 g，辛夷6 g，白芷6 g，地骨皮10 g，连翘10 g，生甘草6 g，5 剂，水冲服，日1 剂，分2 次温服。二诊，患儿现咳嗽、咯痰症状减轻，黄色鼻涕量减少，手足心仍发热，大便略干，1 次/2 d；无口臭，无腹胀，无汗。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，舌质红，苔白略厚，脉滑数，咽略赤，可见少量黄白色分泌物。上方去大黄，7 剂，水冲服，日1剂，分2 次温服。随访，患儿无咳嗽，无黄涕，大便正常。

按：该患儿上感后出现咳嗽、咳痰，伴黄色黏涕，结合舌脉，属痰热蕴肺证，治以清肺止咳化痰，拟方麻杏石甘汤加减。本方中麻黄、杏仁一宣一降，使肺气宣降正常以止咳；石膏、桑白皮、鱼腥草、黄芩、连翘清肺泻火；莱菔子、瓜蒌、葶苈子化痰；患儿腹胀、大便不通，枳壳、厚朴、酒大黄行气通便；患儿鼻塞，白芷、辛夷通窍祛痰；地骨皮清虚热，解手足心热；生甘草既能清热，又可调和诸药。二诊，患儿症状减轻，去酒大黄，余药同上，清肺热止咳化痰。

4 讨论

PIC 是儿童常见慢性咳嗽，虽具有自限性，但有些患儿不仅咳嗽不已、缠绵难休，还会引起心血管系统、呼吸系统并发症[7]。感染后咳嗽病机较为复杂，刘芳教授认为感染后咳嗽主要是外感之邪引起，余邪未尽，正气损伤，应因人辨证，临证时应注重四诊合参，尤其应注重舌色及面色，则可取得较好疗效。风邪是感染后咳嗽的重要发病因素，因此要注重疏散风邪，宣肺止咳，不可拘泥于荆芥、防风等疏风之品，还应加入僵蚕等虫类药以除入络之风；迁延不愈者，多由于正气虚损所致，故应补气养阴。选用对证方剂加减进行治疗，可取得良好疗效，为临床诊疗提供新思路。