基于中医经典浅析新型冠状病毒肺炎“白肺”形成的病机*

曾德传 李德维 丁兆辉 何军 万丽玲

（1 江西中医药大学岐黄国医书院 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

中华民族在几千年的发展历程中，曾发生过三百余次大型瘟疫。中医人在与瘟疫的生死对决中，积累了丰富的经验，创制了诸多有效的方剂，取得了瞩目的成就。早在明代，吴有性便认为瘟疫乃天地间别有一种异气所感，这种“异气”为瘟疫致病之原，开我国传染病学研究的先河。自2019 年底以来，以湖北武汉为主要爆发地的新型冠状病毒肺炎蔓延全国，以习近平总书记为代表的党中央领导人第一时间及时采取强有力措施应对此次疫情。世界卫生组织（WHO）将此病毒命名为“2019-nCoV”，国内简称“新冠肺炎”。“白肺”则是本病重症感染的影像学表现，它意味着患者病情危重，预后差。本研究从临床分期的角度探讨新型冠状病毒肺炎患者“白肺”形成的中医病机。

1 初期—邪犯膜原及上焦焦膜是病机的核心

1.1 症状分析 初期以湿疫毒邪直中膜原，累及上焦焦膜，涉及肺卫气分为主要病变特点。若疫毒邪气轻微，正气相对不足，病邪潜伏于膜原，可无临床症状。膜原居半表半里，湿疫毒邪，侵犯膜原，三焦气机受阻，邪入半表半里，正气奋起抗邪，故见发热；湿毒之邪阻碍阳气，卫阳失煦，故见恶寒；中焦气机升降失司，津液布散障碍，水湿代谢失常，故见食纳差、乏力倦怠、胸闷、胸脘痞闷、大便溏、恶心、苔白腻、脉濡等。

1.2 膜原、三焦焦膜与肺间质 吴有性《瘟疫论》：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”膜原部位既不在皮毛肌肉，又未进入到胃，是在胸腔、腹腔，胃与肌肉交界之地。丁斗等[1]综合古代医家对膜原理论的认识，得出膜原的部位在半表半里，在外可达肌肉腠理，于内可近肺脏胃腑的观点。

《类经》言：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之腑也”。三焦焦膜是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜，是人体阳气及水液通行的通道[2]。从膜原与三焦焦膜的关系来看，《温热经纬·薛生白湿热病篇》言：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。”故膜原受邪可直接影响三焦气机，三焦为决渎之官，水津敷布通道不利则易形成气滞、湿痰水饮、郁热等病理改变。且膜原于内可近肺脏胃腑，故最易累及上中焦膜。

肺间质为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，由肺内的结缔组织及其中的血管、淋巴管和神经构成[3]。间质是由交错的胶原纤维束形成不对称的网状结构[4]，肺间质包括肺泡间隔、小叶间隔等，其间隔、空隙结构与不少学者所说的三焦的筋膜、网膜结构类似[5～6]。英国《独立报》亦有报道称，美国科学家发现人体间质组织中液体流速极快，故称其为流体“高速公路”[7]。《黄帝内经·素问》有“三焦者，决渎之官，水道出焉”等关于三焦功能的描述，此不正是流体的“高速公路”？从据以上相关论述，间质组织不管是在结构还是功能上，均与中医学中所描述的三焦相似，故笔者认为肺间质为上焦焦膜的一部分，肺间质的病变可以用焦膜理论分析其病机。

1.3 影像学间质改变与上焦焦膜 从初期影像学表现看，新型冠状病毒肺炎早期多位于肺外周或胸膜下，呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影，浸润影，严重者可出现肺实变[8]。据相关研究，部分患者，尤其是具有基础疾病的老年患者，短时间病情进展迅速，肺部出现弥漫性病变，呈现“白肺”表现[9～10]。所谓传变无常，皆由人使，素有旧病，脏器本虚之人，感邪至深，初期即传变迅速，疾病逆传心包，疫毒闭肺而成重症。由此可见，新型冠状病毒肺炎早期以侵犯肺间质为表现，结合焦膜理论，笔者认为本病初期以侵犯上焦焦膜为主，湿、痰、饮、瘀、毒、郁热留滞为病机特点。治当疏达透邪，芳香化湿，并根据湿、痰、瘀、饮的轻重不同，随证治之，并可加入祛瘀通络药物，以此截断疫毒经肺间质入营入血的趋势。

2 进展期—疫毒闭肺是转归的关键

本期疫毒闭肺是疾病转归的关键，正邪剧烈相争，正胜邪溃则病向愈，正不敌邪则病难治。

2.1 症状分析 湿毒疫邪弥漫三焦，正气奋起抗邪，正邪交争剧烈则见高热不退；肺失宣降，津液失布，湿毒化热，故见咳嗽痰少，或有黄痰，舌质红，苔黄腻，脉滑数；上焦气机壅塞，故见胸闷气促、动则气喘；湿毒化热，胃肠气机不通，津液受损，故见腹胀便秘、舌黄燥等阳明腑证表现。若湿毒化热，内热炽盛，肺气壅闭则见高热；邪入营血，血热扰心，心神不安，耗血动血，故见神昏谵语，口唇紫绀，或发斑疹，舌暗红，脉细数等。

2.2 进展期影像学与病机传变 从影像学表现来看，进展期病灶分布区域增多，以胸膜下分布为主，可累及多个肺叶。部分病变范围融合扩大，可见支气管血管束增粗或胸膜下多灶性肺实变软组织密度影[8]。由此可见，病变已经由肺间质影响到肺实质。从病机传变来看，湿疫毒邪已逐渐由上焦焦膜顺传之肺胃气分或阳明腑证，若气分证未罢，湿疫毒邪损伤血中津液，则成气营两燔证。

3 危重期—内闭外脱是白肺形成的结局

3.1 症状分析 若进展期未得到有效控制，湿热疫毒大量消耗津液，肺化源将竭，扰及心神，则见身热骤降，气短喘息，呼吸困难，倦怠神疲，伴神昏烦躁，脉浮大无根，为津气欲脱之证；若进一步发展，见冷汗淋漓，四肢厥逆，则为亡阳之证。

3.2 影像学与白肺 从影像学来看，白肺一般是指重症肺炎患者肺部在X 光检查下的表现，肺部显影呈一大片的白色状而得名。从胸部CT 来看，“白肺”表现为两肺弥漫性渗出，累及多个肺叶[8]。其中部分新型冠状病毒肺炎患者会形成“白肺”的影像学变化，尤其是具有基础疾病的老年患者，此多提示其肺部有大量炎症浸润，病情危重。

3.3 肺间质、结胸与白肺形成 魏素妮等[11]针对123 例“白肺样”社区获得性肺炎的临床特征及预后的研究结果显示，患者临床特征多以发热及呼吸困难为表现，病死率高达55.3%，且预后较差。社区获得性肺炎白肺与新型冠状病毒肺炎白肺有不同之处，前者以肺实质病变为主，后者虽也有肺实质病变，但以肺间质受累为主，以肺间质纤维化为病变特点。新冠肺炎“白肺样”患者表现为急性呼吸窘迫综合征，治疗需机械通气支持，甚至体外膜肺氧合[12]。

上焦焦膜为上焦阳气与水液运行的通路，焦膜受邪，水饮、阳气郁滞则化热，热与水结则成结胸，结胸热实，肺气闭阻，痰瘀壅滞肺络，进而深入营血，内陷胸膈，而出现呼吸困难，进而形成白肺，危机生命。

4 小结与讨论

新型冠状病毒肺炎病变初期多位于肺外周或胸膜下，呈间质样改变，进展期病变范围扩大，由肺间质影响到肺实质。随着大量炎症浸润，肺间质组织增生，形成疤痕组织，使肺顺应性降低，肺容量减少，肺泡气体交换障碍，出现进行性呼吸困难、喘憋等“白肺”重症表现。从中医病机角度来看，笔者认为湿疫毒邪由口鼻而入，侵犯膜原，上焦焦膜受累，湿、痰、饮、瘀、毒、热留滞并逐渐发展，肺间质大量受累，痰瘀壅滞肺络，深入营血，疫毒闭肺，肺气壅遏，扰动心神，导致患者出现呼吸困难、神昏等白肺形成期表现。中医药治疗上，应注重截断“白肺”的发展，临床可以在辨证选方的基础上，酌情加用地龙、皂角刺、消瘰丸等药物化痰活血通络，以阻止肺间质病变的发生及发展[13]。