维持性血液透析患者口渴影响因素及干预的研究进展

陶红玉，王家兰

（1.云南中医药大学，云南 昆明；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明）

0 引言

口渴是维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）患者的主要症状之一，68.9%～86.0%的血透患者有明显口渴症状[1]，引发血液透析患者过度饮水，导致透析间期体重增长过多，增加患者不良预后及死亡风险，但临床对该问题的现状和严重性认识不足。本文阐述了MHD患者口渴的影响因素及干预措施，以期达到提高临床护理人员对该问题的认识，改进临床护理工作质量，提高MHD患者生活质量的目的。

1 口渴的概念

口渴是指由于口腔涎液缺乏引起自觉口中干燥而欲饮水的症状，可分为生理性口渴和病理性口渴，是机体对水需要的一种极为重要的保护性生理机制，与细胞内、外渗透压改变及血容量不足有关。

2 MHD患者口渴的影响因素

2.1 唾液流量减少

唾液流量减少是导致MHD患者发生口干渴的直接原因和主要原因之一，健康人的唾液流率正常值为0.3～0.5 m L/m i n，但当唾液流率低于0.1～0.3 mL/min时[2]，则会引起口渴。透析频率、透析年限、药物等因素在不同程度上导致唾液流量减少。

（1）透析频率：透析频率低，肾脏的替代治疗次数减少，两次血液透析间隔时间延长，患者体重明显增加，代谢废物的排泄受到影响，直接或间接加重患者口渴的程度[3]。

（2）透析年限：有研究发现，41%的尿毒症患者经过长期透析后其唾液腺组织会出现萎缩，而且唾液腺、腮腺及颌下腺的萎缩及纤维化的程度越严重导致唾液腺流量越小[4]。

（3）口服药物：继发性肾衰竭患者在治疗的同时仍需长期服用治疗高血压、糖尿病等原发疾病的药物。服用ACEI、ARB类药物会增加患者血清钠浓度，使口渴感增加[5]。抗组胺药、噻嗪类、唾哇烷二酮类降糖药、可乐安等药物通过与胆碱能受体M3结合，而发挥抗胆碱能作用，减少唾液的分泌[6]。

2.2 唾液成分改变

与普通人群相比，MHD患者唾液中尿素、无机物、pH值和总蛋白水平升高，使唾液的缓冲能力减弱及粘稠度增高[7]，导致患者口渴主观感受增强。研究发现，通过对血液透析患者进行肾移植后，其唾液流率明显增加，口渴多饮症状明显减少[8]。

2.3 钠盐的摄入

低盐饮食可以降低11%的肾衰事件发生[9]。当摄入过多盐分而不能及时排出时，血液及细胞间液中的Na+逐渐上升，引起血浆晶体渗透压升高。为了平衡血钠浓度，细胞膜内液体流向细胞膜外，引起细胞脱水，刺激口渴中枢，加重口渴症状[10]。

2.4 合并糖尿病

终末期肾脏病患者口渴强度与糖化血红蛋白水平呈正相关。通过调查糖尿病患者口干、唾液流率的情况，发现糖尿病患者均有较明显的唾液量减少及口干症状[11]。

3 口渴对MHD患者的影响

当患者通过大量饮水缓解口渴易造成透析间期体重增长过快，易导致各种并发症出现[12]。大量水分的摄入，肾脏无法排出，蓄积在体内易引发肺水肿、心力衰竭；也将导致透析时的超滤量增加，短时间快速脱水过多，外周有效血容量下降，易导致患者血液黏稠，容易发生血栓；且肌肉组织缺血缺氧的情况下，四肢血管发生代偿性收缩，引起肌肉痉挛。口渴引起一系列的不适应引起医护人员的重视。

4 MHD患者口渴的干预措施

4.1 药物治疗

通过使用匹罗卡品，兴奋毒蕈碱受体发挥作用可增加唾液分泌缓解口腔干燥，透析患者应用匹罗卡品8～12周，监测患者唾液量，结果发现患者口腔干燥明显缓解。肾衰竭患者在接受维持性血液透析期间服用ACEI及ARB药物后，唾液分泌量增加，MHD患者血中血管紧张素Ⅱ浓度较高，血管紧张素Ⅱ会刺激大脑口渴中枢，从而刺激唾液分泌。

在治疗MHD并发症的方案中，中医药也逐渐发挥其重要的作用，93.7%的患者认为中医药能在一定程度上改善其症状。根据Meta分析结果显示，中医药治疗对改善唾液分泌、改善患者生活质量具有较好的作用。

通过药物干预虽简便有效，但药物的代谢也是通过肾脏，存在发生不良反应及副作用的可能，且长期效果有待进一步的观察；中药饮用，不排除患者在治疗时存在摄入过多液体可能，且汤剂获取方式较为麻烦，患者很难长时间依从，所以该方式可能不利于透析间期体重的控制[13]。

4.2 非药物治疗

4.2.1 中医外治

中医外治技术具有安全有效、成本低廉、简便易学等特点，中医脏腑学说、经络学说、中医体质辨识理论为基础。越来越多的学者在药物治疗MHD患者口干的同时也对中医外治技术进行了挖掘和研究。耳穴按压治疗、耳穴联合中药、耳穴联合针刺，足浴发汗、推拿按摩等方法干预后显示口渴强度评分、静息唾液流率变化、透析间期体重增加相对值均有所下降，一定程度上能改善MHD患者口渴的症状[14-15]。

4.2.2 口腔刺激

研究发现咀嚼口香糖或使用凉的（水果冰块）、固体的、有味的（柠檬）食品通过更低的温度及其更长的口腔接触时间会刺激唾液腺，反射性地引发的唾液分泌，增加唾液流量，从而明显改善维持性血液透析患者的口干、口渴症状。

4.2.3 调整透析模式

采用低钠透析模式时，钠离子从血浆向透析液转移，降低血清钠浓度，从而可减轻患者口渴感[16-17]。

4.2.4 人工唾液替代

根据唾液的特性，研究者发明了人工唾液即唾液替代品，在原理上人工唾液可减轻口渴症状[18]。

4.2.5 唾液腺功能恢复

国外学者通过组织及基因工程治疗，恢复唾液腺功能，以期改善口干、口渴。但该技术目前仍停留在动物实验阶段，尚缺乏足够的证据证明其有效性。

4.2.6 心理护理

日常生活中自我管理及依从性差的患者，对其实施心理干预措施[19]，可有效缓解患者的不良情绪，提升自我控制饮水能力，透析间期体重增加量减少。

5 小结

口渴作为严重影响MHD患者生活质量的常见并发症之一，应受到患者本人及医护人员的关注和高度重视。液体入量控制不佳将导致“口渴-饮水-并发症-透析-口渴”的恶性循环。口腔局部刺激、药物干预对口渴治疗的效果已得到公认，ACEI和毛果芸香碱是控制血透患者口渴症状的有效药物，可能存在毒副作用，或者疗效不肯定等因素，并不能长期有效、安全地控制或治疗、改善患者临床症状或生活质量。中医治疗也显示出明确效果，但这些方法多缺乏严格的临床评价，且技术操作专业性强，患者耐受性、依从性较差。应针对MHD患者口渴发生机制进行干预的方法做进一步研究，寻求简单、易学、无需药物摄入的治疗手段，可能是将来解决MHD患者口渴研究的方向。