当安乐死“遭遇”安宁疗护

□刘端祺

有关安乐死的表述多种多样，其要点可以大体归纳为：由于精神和躯体的极端痛苦，经不可治愈的垂危病人本人及其至亲的再三请求，在不违背事件发生地法律的前提下，经谨慎的医学判断，用可以被接受的人道方法在无痛苦状态中结束生命。

也有人认为比起人们对安乐死的通常看法，上述说法并不全面，建议把安乐死分为被动与主动两种。

被动安乐死也称“消极安乐死”或“间接安乐死”。就是说，对确知不久于人世的病人，不采用或停止采用种种实际上无效的、“来不及”的医疗措施；也不再进行诸多检查化验，力求使病人尽可能在比较舒适和平静的状态下无痛苦有尊严地自然死亡。这里所说的医疗措施包括抗菌、抗癌、输液营养支持、气管切开插管人工呼吸、电除颤或心脏挤压等，检查化验则包括各种腔镜、身体各个部位穿刺抽血取样等侵入性检查以及超声、CT、PET-CT、核磁等影像学检查。显然，这是面对病人即将离世的现实、顺应疾病发展规律、适时“放手生命”“听任死亡”的死亡方式，是放弃医学无效干预的自然死亡。

对临终病人不分青红皂白、无差别地坚持“生命不息，抢救不止”“生命不息，抗癌（抗炎、抗菌、输液等）不止”，貌似尽责，实际上常被演化成过度治疗、过度抢救，延长了病人的痛苦，耗费了巨大的卫生资源，引起了社会的广泛质疑诟病与业内的深刻反思。事实上，社会舆论对被动安乐死是理解和宽容的，已经存在于我国对生命终末期患者照护的临床实践之中，能够基本满足病人本人和家属的诉求。

主动安乐死也称“积极安乐死”或“直接安乐死”，是“出于怜悯之心的杀害”，指难以治愈的重症病人不堪忍受精神和躯体的极端痛苦，在意识清醒状态下，自愿采用主动积极无痛苦的措施（如口服或注射致死性药物）提前结束生命。

接受主动安乐死的对象主要有植物人、肿瘤晚期、慢性神经元疾病晚期、重要生命脏器难以恢复的衰竭患者及严重失能失智者等，而先天性畸形发育不全及严重残障的儿童则需监护人主动提出要求。

从上述可见，尽管主动安乐死和被动安乐死都被称作“安乐死”，但二者有着明确区别。主动安乐死是在病人尚可能延命较长时间的情况下，用合乎人道的手段提前结束病人生命，其过程已与故意杀人相接近。因此，对安乐死过分美誉和美化，甚至对安乐死心而往之，有悖于人之常情和伦理。在大多数国家（包括我国），帮助实施主动安乐死属于违法乃至犯罪。

无论消极安乐死还是积极安乐死都有其特定内涵，不能泛化。有媒体曾报道：子女在老人的强烈要求下，将晚期癌症不堪忍受剧痛的老人推到河里溺亡；家属应病笃老人要求，在棉被上浇上汽油，由老人自己点燃；在长期瘫痪妻子的反复要求下，丈夫用被子闷住其头部，造成窒息死亡。这些其实都是“真理多走一步就是谬误”的典型案件，变成了在安乐死名义下简单粗暴地杀人，实施者应该受到法律制裁。

生命是美好的，活着是美好的，“乐生拒死”是人类共有的天性。不管安乐死被描写得如何浪漫美妙，但它毕竟是死亡，是人类对生死规律不得不作出的妥协，是当事人与亲友和人生的诀别，可以无遗憾，但肯定有不舍。因此，悲痛不可避免。

少数允许主动安乐死的国家对实施安乐死的细节都有严格的法律规定和详尽说明，一般要由安乐死需求者本人完成最后一个致死步骤（自行口服或按下药物注射的按钮）。因此，主动安乐死又称为“外力辅助下的自杀”。即使在少数允许安乐死的国家和地区，由于许多医生不愿意参与其事，这种“辅助的外力”常常来自亲友或志愿者，而非医务人员，故不宜笼统地称为“医生辅助下的自杀”。由此看来，安乐死已经超出了医学的边界，不应“被医学化”，医学不能承受其重，医生无需也不应该站到安乐死的第一线。

2016年4月，全国政协在大量调查研究的基础上征求专家意见，并参考港台地区及海外华人的经验，就安宁疗护工作召开了双周座谈会。会上首提安宁疗护，指出“安宁疗护主要是为患有不可治愈疾病的患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务”。也就是说，安宁疗护大体上相当于过去人们耳熟能详的临终关怀，即患者临近死亡时（一般不足6个月）的一系列医疗护理行为。会议特别强调，安宁疗护“关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题”。

与安乐死不同，安宁疗护的结局是双向的，其内涵与“临终关怀”相较显得更丰富，更给人以希望与温暖，强调让病人尽可能舒适地活着，而不是着眼于无痛苦地死亡。病人需要安宁疗护的时间长短不一，可以是数日，也可以是数月。因此，尽管原发疾患不会治愈，但有部分病人可能未必在预期内死亡，预期时间后仍然能够无痛苦地带病存活一段时日，与亲友度过最后的一段温馨时光。果真如此，医护人员会和家属一样乐见其成，并为此庆幸从中获得职业成就感，因为这也是安宁疗护的重要目的。

由于安宁疗护强调守护医学的边界线，强调中止无效的“抢救治疗”，对当前广泛存在的过度医疗和过度抢救是一种有效的扼制，一经提出即受到了广泛欢迎。经过几年的努力，安宁疗护在我国已经由后台走上前台，由配角成为主角，由边缘走到中心，而且不可避免地与被动安乐死越走越近，甚至可能部分破解安乐死这个难题。

笔者作为肿瘤科医生，经常遇到有病人提到并要求安乐死。他们或坚决或犹豫，或冲动或深思熟虑，要求安乐死的理由大概可以归纳为：不堪病痛的折磨、巨大的经济压力、患病后的“世态炎凉”和家庭亲情关系的变故等。

其实，绝大多数病人对安乐死只是道听途说，未作深入思考，并不真正了解安乐死。医护人员与病人成功沟通后，往往比较容易打消他们求死的念头，让他们重拾生活的信心。还有人要求安乐死是出于对死亡的恐惧与焦虑，背后的潜台词是“我的身心正在遭受痛苦，请帮帮我”。此时，医护和家属亲友需要读懂这个潜台词，及时伸出援手，实实在在地帮助病人解决实际问题，往往能够收到“起死回生”之效。

在所有要求安乐死的理由中，以病痛折磨特别是经受突如其来的爆发痛最为多见。这是一个必须尽快解决的问题。在我国，与20年前相比，现代止痛观念已经发生颠覆性变化，止痛药物的研发使用和制药技术取得了巨大进展，而患者及家属对阿片类药物“成瘾”的顾虑也明显减少。国家对疼痛特别是癌痛病人的止痛问题颁布了一系列法规，以确保90%以上病人的疼痛可以获得基本满意的解决。实际上，因疼痛提出安乐死要求的病人越来越少就已经能够说明我们在镇痛方面做得比较充分了。

这些年来，大病治疗费用医保报销的比例逐渐扩大，国家对重症慢性病症家庭落实了诸多照顾政策，治疗方案也有了很大的选择余地，还有多种途径提供慈善供药，使需要的病人能够免费或低价获得原本十分昂贵的治疗药物，大多数人就医经济负担已有所减轻。相信经济压力导致的安乐死必然会日渐减少。

最值得注意的是患者患病后对“世态炎凉”的负面心理感受，这往往成为其万念俱灰要求安乐死的重要原因，而且难以排解。

一位患有癌症的老工人有个不争气的小儿子，这个小儿子在得知一直宠爱他的父亲得了不治之症后，竟然将父亲的救命钱偷走“玩失踪”。老人迅速陷入抑郁中，多次向医生护士要求安乐死，甚至偷偷积攒药物准备“一睡方休”。医护只能严加防范，同时晓之以理，积极治疗他的抑郁症状，并帮他寻找儿子，打消他一心求死的念头。

一位资深医师长期重病卧床，他老伴儿已经去世，女儿远嫁国外，因此十分孤独，整天闷闷不乐。这天他发现新来的主管医生是他熟悉的学生，本来满怀期待，但学生并没有对曾经的老师表现出应有的热情，而是一副公事公办的样子，使他感到尊严顿失，这几乎成了压趴他的最后一根稻草。他找科主任透露了“虎落平阳被犬欺”的悲凉心态，希望尽早给自己安乐死。科主任了解情况后得知了真相，原来在大查房时年轻医生考虑“不宜对老师表现得过于熟络，以免其他患者感到不公”，准备下班后带上老师爱看的书报杂志和爱吃的食物专门探望老师。他也确实这么做了，而且在以后的接触中，他对病笃的老师做了很好的安宁疗护工作，帮老师解决了不少病痛问题，使他感到了人间温情，再提起安乐死都有些不好意思。

现在，不少热心人士在努力推进我国安乐死的立法。国外一些民意调查显示半数以上的民众赞同安乐死，国内赞同安乐死的舆论似乎也非常强大。但在安乐死的相关知识至今远未得到推广普及的情况下，受调人群并非总是在同一个维度下理解、谈论安乐死。由于有关知识储备不充分，在调查表态时即兴的成分多，理智的思考少，真正了解并要求安乐死的人远没有想象的那么多，在具体实行安乐死时也远没有想象的那么简单利落。

几十年了，安乐死至今仍然没有在大多数国家和地区成功立法，说明其在医理、法理、伦理方面存在太多矛盾，在具体操作层面过于复杂与困难。

英国是现代安宁疗护工作的发源地，是世界公认的安宁疗护首善之地，在多次国际死亡质量的调查中，排名稳居第一。恰恰是在英国，早在20世纪30年代就率先成立了安乐死协会，但民众对安乐死讨论近90年了，安乐死法案至今也未获得通过。可见，安乐死并没能在确保英国民众死亡质量方面作出贡献。

在我国台湾地区，安乐死同样没有合法化，但在自然死亡和安宁缓和治疗方面有比较完备的法规，安宁疗护医疗服务比较到位，因此台湾地区的死亡质量排名一直保持全球高位。

事实说明，安乐死的立法和推广与死亡质量的提高并没有必然联系。但死亡质量较高的国家或地区，必然是医疗服务以人为本的目的指向比较明确，临终病人能够得到比较全面的安宁疗护服务的。因此，加强相关立法，进一步推广普及安宁疗护工作，才是安乐死的出路。

如前所述，安宁疗护不是安乐死，不是停止治疗，相反，是一种尽量减少病人痛苦，调动一切力量对病人负责到底的舒适治疗。只是当病情发展到最后阶段时，延命已无意义，在医疗照护方面不得不做“减法”，中止或撤除某些不必要的操作和器械，最终目的还是为了减少终末期病人的痛苦。当然，安宁疗护与被动安乐死必然发生交集，越到后来就接近于被动安乐死，实现自然死亡。二者殊途同归，都在尊重生命的自然法则中发展，不违背任何法律、伦理原则。安宁疗护的推广客观上为被动安乐死准备了条件，使被动安乐死成为安宁疗护的一个部分。

安宁疗护以悉心陪伴和专业帮助的方式使医务工作者完成医疗使命，改变了人们对医学“救死扶伤，治病救人”的传统理解，使医疗服务理所当然地包括了“陪伴帮助，安宁疗护，生死两安”，更好地体现了医学的本质。也使“医学以人为本”“医院、医生服务的中心是病人”的原则得以充分体现。

生命五光十色，死亡也可以形形色色。“安乐死”背后隐藏着人类自身道德困境的深层矛盾，只能是一种万般无奈情况下的个别选择。希望安宁疗护服务到每一个将逝者，使人们逐渐放弃对主动安乐死的诉求，在死亡方式的选择上更理智、更实际、更符合伦理。