《医路如荷》——我在荷兰当医生（五）

□吴舟桥

编前：作者在赴欧洲留学时深入具有西方特色的荷兰医疗体系中学习工作了4年，真正直面并参与到时常被大众误读的西方医疗系统中。在留学的日常生活中，他又以患者和旁观者的视角记录下了发达国家的医疗和社会福利制度下的所见所闻所感。

本书不仅将真实的荷兰医疗现状还原给大众，击破不实传闻，还通过医者、患者和记录者的多重身份，将中国与荷兰的医疗制度进行了客观对比。对制度的探讨看似离我们的生活很远，但经过作者亲切平实的笔触加以解读，就与我们生活息息相关，值得每个人深入思考。

经作者同意，《癌症康复》杂志选登部分内容，以飨读者。

在荷兰看急诊

医生朋友圈子里曾经流传一篇关于美国急诊体验的帖子，里面描述了病人在美国看急诊遇到长时间等待、没有经验的医生以及令人无法接受的高收费等问题，让我想起朋友在荷兰看急诊的体验。

像买菜吃饭那样轻松平和

约好见面的朋友在阿姆斯特丹逛街时不小心摔了一跤后骨折了，去看荷兰的急诊。受伤与急诊的经历本不是什么愉快的事，但从她嘴里说出来，却变得那么稀松平常。我认为这是一次对荷兰急诊最直接的感受，于是请她把整个事件记录下来：

我独自一人走在荷兰的名品街上，准备去乘电车，在一个十字路口向某店营业员问路。因为忽略了脚下的电车轨道坡度，我左脚踏空，双膝跪地，左手的手机和右手的两个包一起落地，同时听到骨头一声脆响，剧痛随之袭来。我低头跪了好一会儿，陆续听到周围传来各种口音的询问声音。一个清晰的男声脱颖而出，问我是否还好，能否试着动动脚踝。他把我连人带包拖到旁边一家豪车旗舰店里。说明情况后，一名热情的店员对我各种照顾，提供饮用水、冷敷毛巾，同时帮我捡回了落在街道上的松糕鞋和手机。虽然我发现自己脚已经变形时心情着实低落了一下，可是没一会儿就被那个风趣幽默的帅哥逗乐了。

在我等车去医院的时候，帅哥店员打趣说：“在荷兰，如果没有人命关天的事，你还是打车去医院吧，因为账单会让你伤情加重的。我已经替你叫了的士，如果他放你鸽子，我不介意开这辆红色跑车送你去医院。”当的士如期而至时，他又绅士地询问道：“你的脚看样子已经不适合走路了，如果你不介意，我可以把你抱上车吗？”的士司机很热情，建议我去最近的医院，到达后，他还帮我找来急诊工作人员和轮椅，并帮我拿随身物品送至登记处。之后，我就开始在医院独自闯关了。

从询问、填资料、登记、等号，到被点名、一次次推开一层层的门和房间，我都沉浸在平和轻松的氛围里，似乎完全没有想起自己的伤痛。工作人员拍片很迅速，还细心协助，让我感觉独自就诊没有任何障碍。我亲眼看着一个和我一样脚受伤的荷兰姑娘在工作人员的陪同下进了拍片室，随行的男生甚至没有起身，而是用充满深情和鼓励的眼神目送她进去。拍片之后，我被送进了有许多病榻的大房间边休息边等结果，医生颇有耐心，在与我讨论了接下来的处理方案后，亲自给我送来水和止痛药。我内心虽然有些抵触，因为传统观念我认为止痛药是在无法忍受疼痛时才吃的，但美女医生耐心解释，说保持良好的状态对于控制伤势和迅速恢复有着不可忽视的作用，千万不能因为强忍疼痛而产生负面情绪，使抵抗力下降，以致最终影响恢复效果。听到这一席话后，我默默地吞下了药片。

当我赶到的时候，她已经吃完止痛药，在那里等着打石膏了。她说：“打石膏的过程更像是有趣的游戏，方式是比较传统的，但熟练的技法中不失细节，同样也有欢声笑语。我在轻松的氛围里完成了石膏定型并拿到了拐杖，按天租、按月租或者购买拐杖是按照我归还的时间自动确定的，而我要做的只是提供银行账户而已。”

我问她：“这次就诊给你印象最深的是什么？”她说：“我感到在荷兰看急诊就像买菜吃饭那样轻松平和。”这让我想起之前很多人说过的：在急诊，“着急”并不能解决问题。很多人可能会说，轻松平和是因为欧洲人少。确实有这个因素，我在急诊室陪伴朋友的两个小时里，压根儿就没有新病人过来，这对于我们国内的大医院而言，是无法想象的。但是，这并不是全部原因。

有一个细节让我印象深刻。在朋友打完石膏绑绷带的时候，护士拿出了红白蓝三种颜色的绷带供她选择。在伤后复查的时候，可选择的绷带颜色更多。朋友回忆复查的情况时说：“穿脚套之前，护士递来脚部消毒摩斯和毛巾，并帮我裹定了一个更小巧精致的石膏鞋。最有意思的是，和裹之前那个半筒石膏一样，他郑重其事地问我喜欢什么颜色的绷带和配套的鞋子。什么？竟然还有一堆颜色可选？我完全沉浸在设想自己穿粉色石膏鞋走在街上的感受……受伤那天的半筒石膏我选了全套蓝色，用来在家里自我欣赏，现在换成石膏鞋会在回国后穿，我还是选低调的黑色吧。”于是，朋友在与自己选的石膏鞋和绷带合影时，甚至有点开心地嗨起来。居然让一个骨折病人在看病的时候如此愉快，这样的医院确实令人佩服。虽然在治疗的专业性上与国内医院没有什么差别，而国内看到类似的方式多是在儿科。但这些富有人情味儿的方式成人是不是也需要呢？我觉得未尝不可。

轻松平和的另一个重要因素就是信任。朋友这次骨折，从到医院到最后打完石膏，耗时近三个小时，这期间大多数时间就是在等待，而且是在几乎没有人排队的情况下。这可能会让很多习惯了国内紧张忙乱的急诊场景的病人很不适应。之前我们曾提到过美国急诊就医经历，当时孩子脱臼之后家长非常着急，因此无法耐心接受国外急诊的常规等待。那时候，即便有再多的“小惊喜”，恐怕也无助于提高患者的就诊体验。摔断了腿，还能如此配合等待，或许有人觉得是“心太宽”，但在我看来，是有着充分的信任，相信医生能够把握病情的轻重缓急，相信在医院里能够获得及时恰当的医疗救助。

朋友对我说：“不得不承认的是，在欧洲所谓高福利的医疗保障体系下，这样不幸的意外通常会变成一种并不令人生厌的平凡事，就像买菜、坐车、吃饭一样轻松平常。回想在国内就医的种种难堪和遭遇，深深感慨人口密度小和制度完善的优势带给病人的不同体验。”我对她说，其实国内的急诊也会遇到这种心平气和的病人，不过他们有时会被一些更大嗓门的叫嚣者掩盖。如果因为谁大嗓门就忽视了秩序，久而久之，这份心平气和也会被慢慢消磨，使医院成了非常原始的争抢医疗资源的战场。因此，我们实在是应该更加珍惜和爱护这份难能可贵的平和。

着急并不能解决问题

有一次在图书馆看书的时候，我突然听到外面噪声大了起来，稍加分辨就知道是医学中心的直升机降落了。我走出图书馆，看到几个人慢慢地走了过来，其中两个人穿着直升机驾驶装备，应该是出勤的直升机驾驶员和随机医务人员，另外三个人穿着白大褂，一看就是从医院去接机的急诊科医生。这几个人围着一辆堆满了东西的平推车朝这边走过来，走得不快，有说有笑。当时我心想，看来这次出勤没什么大事儿，但他们走近一些我才发现不对劲，因为其中一个医护人员手里捏着一个简易呼吸气囊，从频率来看应该是在给病人进行通气呼吸，原来平车上有病人。

病人是个两三岁的小朋友，个子特别小，身体被固定在防止躯干进一步活动的固定架上，并用保温锡纸裹住了身体，小朋友安静地躺在车上，可能是受了外伤，头上还有点脏。医护人员们慢慢地推着他。说实话，当我看到平车上躺着病人的时候，我真的震惊了，脑子里有太多想法同时喷出，几乎失去了思考的能力。这种事要是在国内发生，网上肯定会炸开了锅！要是让小朋友家属看到这一幕，医生会不会被打？想想国内新闻报道的那些患儿家长因医生不让插队就大打出手的新闻，与荷兰相比真是天壤之别……

这些想法如洪水猛兽一般涌来，又似风卷残云一样迅速消散。冷静下来想想，医学毕竟是一门专业的学科，病情的急缓很多时候和大众想象的很不一样，并不是患者或家属能够判断的。医生之所以需要专业学习数年，也是这个道理。小朋友病情是否稳定，是需要医生飞奔把他推入抢救室，还是需要固定住受伤的身体以防二次伤害，取决于医学专业上的判断，并不会因为我们的主观“情感”而改变，因此，着急并不能解决问题。

我清楚地记得第一次去急诊时老大夫跟我们说的一句话：急诊里最有可能出危险的一般不是那些进门之后吱哇乱叫、哭爹喊娘的病人，而是那些一言不发、蜷在角落里的患者——那些真正重病在身的人大多不会有力气去着急、插队、喊叫。而在急诊室这么嘈杂的环境里，重病病人是很容易被忽略的。医生作为专业人员，不能因他人“着急”而影响自己的专业判断。

我在荷兰这么长时间，并非每次看到的抢救场面内心都如此平静，只要闭上眼，几年来荷兰急救大夫争分夺秒的一幅幅画面就会在我眼前浮现开来。作为目击者，只要一想到这些我就心潮澎湃，犹如身在其中——急救车在闹市中飞驰，道路两旁的车辆都自觉让道；直升机降落的刹那，医护人员就把病人抬下飞机并且当场实施心脏复苏术；救护直升机直接停在闹市区，空降医护人员现场抢救病患……然而，荷兰医生如此争分夺秒进行抢救并不是出于着急，秉承专业的判断并予以施救才是我们解决问题的最好方式。

为什么要在急诊室等那么久

我出急诊的时候往往会听到患者的抱怨：我来看的明明是急诊，为什么等待时间那么长？先说一下原因：主要是因为患者病情不重。急诊是一个看“急”病的地方，虽然每个病人都很急，但从医学上来说，还是有轻重缓急之分的。因此，如果两个患者同时来看急诊，大夫很有可能先看病情较重的那个。有的时候我们正在诊治某位患者，也会被叫去处理更加紧急的情况，例如新来的患者生命垂危，就像电视剧里演的那样。

不得不说，在很多时候，越痛苦的患者越容易让其他患者觉得他病情严重，于是医生在处理这类病人的时候，受到的打扰就比较少。我曾经在骨科急诊帮助骨折患者复位，患者因为疼痛大叫，整个诊室顿时清净很多，中途也没有人进门打扰。如果患者咬牙忍着不喊疼，难免会碰到一两个打开诊室门伸头张望的。不过这时候和患者的架势——骨折复位可不像电视剧里演的那么轻松——也总能成功地把不严重的患者吓跑，继续去排队。还有些时候，病情的轻重缓急不是普通患者能看出来的。曾经有患者抱怨为什么同是割伤，大夫却让后面的患者插队？那可能是因为他伤到了重要血管，需要立即处理。有时候我们大夫甚至会发现一些病情已经严重到休克、完全说不出话的患者，这时一定会优先处理他们，其他患者虽然疼得哭爹喊娘，也只能被暂时搁在一边，如果医生手头是紧急抢救的话，甚至连解释的时间都没有。

让我们想象一下，如果一个因普通割伤而需要缝合的患者去了大医院的急诊，又遇到更紧急的患者，他可能就需要等待，以至于遇到被插队的情况，最后满腹怨气地回家。事实上，医院急诊被投诉最多的往往都是这类情况。而进入急诊室后，通过各种绿色通道被我们从死亡线上拉回来的患者对医生都是充满感激的。

那么，有没有办法改善急诊等待时间长的现状呢？有的。

首先，大夫应该在患者就诊的时候提前告知患者可能需要花费的时间。比如患者可能以为划了道口子到医院急诊缝一下，半小时就好了，但实际上完成一整套诊断、检查、治疗的过程往往需要几个小时。当大夫帮助患者建立合理的预期之后，患者再碰到等待的情况，心理上会好受很多。我清楚地记得我准确预测出泌尿外科不少结石患者的病情变化以及什么时候药物起效而使疼痛减轻之后，他们看我的眼神绝对不是等了两个小时之后的抱怨眼神。

其次，对于普通的小病小伤，小医院的急诊医生也是完全能够处理的，而且这些小医院没有病情严重的病人，会使病人等待的时间缩短很多。有几次，我就遇到过患者不愿等两三个小时，直接出门右拐去了社区医院急诊室的，这其实也避免了很多不必要的等待。

我写这篇文字的初衷，也是希望让更多的人知道急诊究竟是怎么回事儿，希望他们能够根据自身情况作出最优选择，进而避免不必要的等待。当越来越多的人了解到这一点，急诊的环境自然会越来越好。

不一样的等待

既然前面说到了等待，那就让我们来看看中国病人和荷兰病人在看病的时候到底需要等些什么。

在国内看病经常需要等待，这似乎是医疗行业所面临的一个非常突出的问题。大多数病人及家属抱怨“看病难”时总会拿挂号说事儿。记得上大学时，我曾为了去大医院看牙，清晨四点半就爬起来排队挂号，可还是迟了，医院大厅早已人满为患，那场面绝不逊于国庆节长城上摩肩接踵的热闹景象。不仅如此，挂号、交费、做检查、取结果，似乎每一个步骤都必须经过等待才能够完成。大半天下来，人早已精疲力竭。

这样的场景在荷兰却非常少见。那里多数医院的一层是餐厅和商店，甚至还有理发沙龙。门可罗雀的大厅总是让我这个中国人充满了陌生感，如果没有穿着白大褂的医务人员穿行其中，会误以为进了商场。不过，在那里看病也必须等待。荷兰要求疾病的首诊必须在家庭医生那里，只有家庭诊所不能处理或急诊患者才能前往医院进行专科治疗。而这其中每个步骤都需要预约，因此大病往往需要等待几周乃至几个月。在荷兰，想早起去找个好医院排队挂号看病是不可能的。一些欧洲国家的民众要享受公民免费医疗，看病则需要更长久的耐心与毅力，一年半载的等待也不少见。如果不想等，就得花大价钱前往私人诊疗机构治疗。在私人诊所最为著名的瑞士，不少患者都是来自其他国家的“高富帅”。

如此看来，“看病难”问题似乎在国内外都存在，只是具体形式有所不同。如果有可能的话，每个人都希望获得最好的、最专业的医疗服务，这一点无论在国内国外都是共通的。我们习惯在看病前打听一下针对某种疾病哪个医院更好更专业，然后起个大早去挂号。荷兰人也有类似的心态，当他们听说在中国“理论上”想去哪个医院就可以去直接挂号看病时，大多一脸羡慕，因为他们并没有那么多自由选择医院的权利。在荷兰，如果某个疾病需要前往医院治疗，家庭医生就会根据患者的情况推荐能够处理相应疾病的几家医院，患者只能在这些医院中作出选择。不难想象，病人会更希望去专家教授多的医院治疗，因此那些医院的预约等待时间自然很长；如果不愿等待，就得选择其他医院。不过，荷兰医院的医疗水平总体上比较接近，所以不少患者会选择相对小的医院从而获得更加及时的治疗。

每当话题讨论得更深入，人们就会问“为什么”，为何会有这些不同？当然，最常听到的答案是“医疗制度”。但“制度”并非所有“中国问题”的标准答案。记得温家宝总理在接受《华盛顿邮报》采访时说过，任何一个小问题乘以13亿都会成为一个大问题。整个荷兰的国土面积才是北京的两倍多，但人口只有北京的76%。如果把荷兰（或其他国家）的医疗制度生搬硬套于整个中国，并不能够解决我们目前所面临的问题，但在小范围内尝试革新未尝不是寻找解决方案的良方。目前，北京的不少医院都已经参考西方经验，逐步推广门诊预约制。至于效果如何，让我们拭目以待！

只听到过一次的夸奖

国内急诊的一部分病人来医院看病的主要目的就是开“消炎药”。往往在进门之后开口便是“大夫，我嗓子疼，开点消炎药”“大夫，我头疼，开点消炎药”或是“大夫，我肚子疼，开点消炎药”，在急诊遇到来自病人最多的抱怨之一就是“为什么不给我开点消炎药”。似乎在很多老百姓眼里，“消炎药”是一个万能的神药，只要有点不舒服就可以用消炎药治疗。当然，大医院的大夫们遇到这样的情况，一般是不会轻易按照病人的要求开消炎药的。

问题出在哪里呢？其实只要医生稍微多问一句：您知道什么是消炎药吗？那些对自己的诊断及处方信心百倍的患者往往会支支吾吾。哦，原来很多病人并不知道消炎药是什么，只是有一个几乎深信不疑的误解：认为什么病都能吃消炎药治愈。其实对待这样的误解，最便捷的方法就是直接开口服抗生素，这样病人一定会心满意足地回家，可能还会夸医生几句。

但我不会这么做！

对于既不发烧，血象也正常，更没有任何证据提示细菌感染的病人，我宁愿花更多时间向病人解释为何只有看到细菌感染的证据我才会开抗生素，也就是很多患者所说的“消炎药”。原因很简单，没有细菌感染的话，开药“消炎”除了导致抗生素滥用的恶果之外，不会对病情起任何作用。如果遇到上了年纪的病人，经常是不论我怎么解释，他们都很难接受这个观念，似乎到了医院没开消炎药，这趟就白来了，但是如果看到他们有子女陪同，我就想办法说服老人的子女，然后让子女再去跟老人们解释。当然，大部分患者在做了检查之后发现没有细菌感染，都不会再坚持让医生开消炎药。最夸张的是到医院拒绝所有检查直接要求医生开药的病人，但是在当今的医院，他们的要求确实很难成功。因为没有医生的处方，他们到了药店也是拿不到药的。

为什么国人曾经那么熟悉的消炎药，现在却变得遥不可及？因为我们国家已经深受抗生素滥用所致的危害了：很多细菌已经对许多国内的抗生素产生了耐药性，如果不加以制止，中国的病人很快会面临无药可用的窘境。我在荷兰就亲身经历过很多中国来的访问学者因为被检测出携带耐药菌而被限制接触患者的情况。

幸好现在国内有关部门对于抗生素的使用和管理已经非常严格了。卫健委已经有了非常严格细致的规定以规范使用抗生素，很多规定在我看来已经和国际接轨。虽然这些规定让我们一线临床大夫的工作变得更加烦琐，但我真心乐意认真实施和贯彻这些能够造福我们和子孙后代的重要措施。希望医生临床工作的改变能够让我们的老百姓重新认识“消炎药”。

当我第一次听到病人夸奖我们严格把握用药指征（他说：“你看人家大医院就是规范，不该用药的时候绝对不给你用药”）时，我觉得所有的苦口婆心都是值得的，我也相信在我们的不断努力下，这样的理解会越来越多。