皮肤镜在寻常性银屑病诊断及治疗中的应用进展

申九晓，刘保国，李改叶

银屑病是一种常见顽固且易复发的慢性红斑鳞屑性皮肤病，好发于青壮年，特征性皮损为红斑、丘疹，上覆大量白色鳞屑。根据临床特征分为寻常性、脓疱性、红皮病性及关节病性。临床上寻常性银屑病是最常见的一种类型，约占95%左右。寻常性银屑病的诊断主要基于临床医生对皮损特征的掌握，对于不典型皮损，可通过组织病理来协助诊断，而组织病理是一种创伤性的检查，不被大多数患者所接受。所以临床上急需一种无创的皮肤影像学协助诊断。而皮肤镜技术是一种非创伤性技术，可以观察到包括表皮下部、表皮真皮交界处及真皮乳头层等结构，成为沟通宏观临床皮肤病学与微观皮肤组织病理学的纽带[1]。

1 皮肤镜在寻常性银屑病诊断及鉴别诊断中的作用

1.1 皮肤镜对寻常性银屑病诊断的作用

寻常性银屑病的组织病理表现为真皮乳头层毛细血管迂曲、扩张，且一直向上伸延至乳头顶部[2]，此组织病理特点在皮肤镜下表现为均匀一致的血管分布。

寻常性银屑病在皮肤镜下特征性的表现为亮红色背景，低倍镜下点状或球状血管，规则排列均一分布，其上可有弥漫分布的白色鳞屑覆盖；高倍镜下可见发卡样血管或环状血管，对于诊断有很高的特异性[3]。Goncharova 等[4]对临床炎症性皮肤病在皮肤镜下特点与其组织病理学反应模式的相关性研究，发现血管成分（形态和分布）是最突出的特点，银屑病样模式显示点状血管（76.92%），和(或)红色的小球状血管（57.69%），呈规则均一分布（65.38%），亮红色背景（57.69%）弥漫性（50%）白色鳞屑（69.23%），具有这些皮肤镜特征100%为银屑病样模式。在所研究的反应模式中，银屑病样模式显示与皮肤镜特征的最一致的相关性，因此皮肤镜在协助银屑病诊断方面具有临床意义。

1.2 皮肤镜对寻常性银屑病与临床常见皮肤疾病的鉴别

1.2.1 皮肤镜下寻常性银屑病与湿疹/皮炎的鉴别慢性湿疹/皮炎（eczema/dermatitis）临床表现为皮肤增厚、苔藓化、色素沉着和鳞屑。易误诊为寻常性银屑病，其皮肤镜下表现为暗红色背景，点状血管或球状血管呈灶性分布，黄色鳞屑呈灶性分布[5-7]。其与寻常性银屑病的镜下表现不同，因此可鉴别两者，从而可提高疾病诊断的准确率。

1.2.2 皮肤镜下寻常性银屑病与扁平苔癣的鉴别扁平苔藓（liche lanus）是一种病因不明的慢性炎症性皮肤疾病，皮损可累及皮肤、黏膜、毛囊和甲，典型皮损表现为紫色多角形扁平丘疹，其上常见白色网状条纹。研究发现进展期扁平苔藓皮肤镜下可见线状血管和（或）点状血管呈放射状排列，其上可见白色网状条纹（Wickham 纹）[8-10]。消退期扁平苔藓皮肤镜下表现为血管结构的减少或消失，其上可见蓝灰色点，可伴有Wickham 纹[5,11]。多项研究提示Wickham 纹对于诊断扁平苔藓有很高的特异性。这些镜下特征性表现可以与寻常性银屑病进行鉴别。

扁平苔藓和银屑病均可伴有或仅有甲的改变，且临床甲的改变无明显区别，不易鉴别。Nakamura 等[12]对扁平苔藓引起甲改变的患者进行皮肤镜观察，发现扁平苔藓甲改变的镜下表现为甲粗糙碎裂（40.51%）、点状凹陷（34.18%）、甲变色（55.70%）、甲下线性出血（35.44%）、甲剥离（27.85%）、甲下角化（7.59%）、甲纵嵴（82.28%）和无甲（1.27%），而银屑病甲改变为甲板点状凹陷（34.2%）、油斑（23.7%）、甲脱离（57.9%）、甲脱离近端红斑边缘（42.1%）、甲周软组织密集型点/球状血管改变（86.8%）[13]。因此临床上可通过2种疾病甲皮肤镜下表现，结合患者皮损表现及病史进行鉴别。

1.2.3皮肤镜下寻常性银屑病与脂溢性皮炎的鉴别脂溢性皮炎（seborrheic dermatitis）是一种好发于皮脂溢出部位的丘疹、鳞屑性疾病，好发于头皮、面部、上胸部等部位，典型皮损表现为黄红色斑片，上覆油腻性鳞屑或结痂。临床上易误诊为寻常性银屑病，且脂溢性皮炎与银屑病均好发于头皮，而头皮部位因有头发覆盖进一步增加了鉴别诊断的难度。多项研究发现头皮脂溢性皮炎镜下可见树枝状血管、非典型血管、无结构区域和蜂窝状色素网（honeycomb pigment），其上可覆盖黄色鳞屑[14,15]。徐晨琛等[16]对其观察的20例脂溢性皮炎患者皮损，皮肤镜下可见树枝状血管占80%，非典型血管占65%，无结构区域100%和蜂窝状色素网（honeycomb pigment）45%，以上特征均提示脂溢性皮炎的诊断。其中树枝状血管对于诊断脂溢性皮炎具有很高的敏感度和特异度，据此可鉴别。

1.2.4 皮肤镜下寻常性银屑病与玫瑰糠疹的鉴别玫瑰糠疹（pityriasis rosea）是一种病因不明的急性炎症性皮肤疾病，皮损好发于躯干及四肢近端，典型皮损表现为玫瑰色斑丘疹，上覆糠秕样鳞屑，病程一般呈自限性。玫瑰糠疹皮损皮肤镜下表现为黄色背景，点状血管和（或）线状血管呈灶性分布，白色鳞屑呈边缘分布（“领圈状”脱屑）[7,17]。该疾病皮损在皮肤镜下的表现与银屑病皮损不同，依此可进行鉴别。

1.2.5 皮肤镜下寻常性银屑病与甲真菌病的鉴别甲真菌病（onychomycosis）是皮肤科门诊常见病，甲的改变与银屑病患者的甲改变肉眼无明显区别，临床上易将银屑病患者甲改变误诊为甲真菌病。刘雪[13]对银屑病并发指（趾）甲病变48例患者及甲真菌病59例患者进行皮肤镜下甲特征性改变的研究，发现银屑病甲的皮肤镜下特征性表现为甲板点状凹陷（34.2%）、油斑（23.7%）、甲脱离（57.9%）、甲脱离近端红斑边缘（42.1%）、甲周软组织密集型点/球状血管改变（86.8%）；而甲真菌病的皮肤镜下特征性表现为废墟样外观（ruin ppearance）（100%）、甲床嵴（nail bed longitudinal ridges）（64.4%）、锯齿状边缘（jagged edge）（28.8%）、纵向条纹（longitudinal striae）（62.7%），且两组间的差异有统计学意义，临床上可以皮肤镜特点辅助两者的鉴别诊断，但需结合皮损来进行鉴别。

1.2.6 皮肤镜下寻常性银屑病与其他皮肤病的鉴别

Abdel-Azim 等[18]对毛发红糠疹（pityriasis rubra pilaris，PRP）与斑块状银屑病（plaque psoriasis，PP）皮肤镜下皮损特征的患者进行对照研究，结果发现为淡黄色背景中的白色角质栓和线状血管是PRP 的显著皮肤镜特征，而PP为浅红色背景中的白色弥漫鳞屑和点状血管显著，据此可与之鉴别。早期蕈样肉芽肿皮损的皮肤镜下表现为橘黄色区域上，一致性分布或灶性分布的细的短棒状血管和“精子样”结构，可见灶性分布的白色鳞屑。“精子样”血管对于诊断蕈样肉芽肿有很高的特异性[19]，据此可与寻常性银屑病鉴别。

2 皮肤镜在银屑病严重程度评价方面的应用

银屑病作为临床上常见的皮肤慢性炎症性疾病，严重影响了患者的生活质量。因此对银屑病严重程度的量化评估非常重要。银屑病面积和严重度指数（psoriasis are n everit ndex，PASI）评分被认为是寻常性银屑病严重程度评估的金标准。然而PASI评分难以标准化，常因不同评估者医疗水平和经验的不同，评估结果不同，甚至差异很大。随着皮肤镜在银屑病方面的深入研究，其在银屑病严重程度评估的价值越发突显。

张心瑜和孙秋宁[1]对137例寻常性银屑病患者皮损皮肤镜图片进行采集并由专业高年资医师给予PASI评分，对于皮肤镜所采集的图像，首先用Adob hotoshop对图像进行初步分析，探索颜色参数与皮损背景红色、扩张毛细血管红色之间的相关性，再通过颜色空间转换-图像分割-支持向量机（support vector machine，SVM）分类器进行图像分析，给出红斑评分。结果发现寻常性银屑病皮损在皮肤镜图像中所呈现出的背景红色、扩张毛细血管的红色均与红斑严重程度相关。计算机的红斑评分与专家评分之间的一致性较好。因此通过皮肤镜采集皮损图像结合计算机系统来评价皮损严重程度具有临床意义。

Carlesimo等[20]利用皮肤镜下皮损处血管、鳞屑及面积，借鉴经典PASI 评分，提供了更有效的银屑病评估，即血管银屑病面积严重度指数（vascula soriasis are everit ndex，VPASI）评分，可以在没有临床表现的情况下进行早期诊断。并通过对VPASI与PASI评分的比较，评估其有效性、可靠性和反应性。VPASI完全基于皮肤镜评估，引入血管模式和更精细的身体分区，可以更灵敏，更高效地量化银屑病的严重程度。陈奇和Andreas[21]的关于皮肤镜的全身扫描成像系统是对银屑病数字化评估的应用研究，是在皮肤镜的基础上，利用数码全身成像技术、计算机电脑辅助诊断技术建立起全身皮肤系统化、标准化扫描成像系统，对寻常性银屑病的皮损面积和皮损特征进行定量判断和识别，从而提供客观的PASI量化评估分值。德国FotoFnde ystems公司所研发的全身扫描皮肤镜系统ATBM 综合客观量化PASI分析软件，可以较精确地分析PASI指数[21]。以上研究表明，皮肤镜在皮肤病皮损图像的记录及远程医疗的发展起到推动作用[22]。

3 皮肤镜在银屑病疗效评价及不良反应中的作用

3.1 皮肤镜对寻常性银屑病药物治疗效果评价

Lallas等[23]观察生物制剂治疗的银屑病患者皮肤镜下皮损的变化，发现患者临床反应与血管分布之间有显著的相关性。皮损处用药后皮肤镜下表现仍为规律均一的血管分布可提示药物无反应，集聚呈灶状的血管分布提示药物部分反应，皮肤镜下未见血管为药物完全有效。同时发现，点状出血点的改变可能是有效的早期预测指标。刘晓洁等[17]对同一皮损治疗过程中的多次组织病理观察发现，退行期或有效药物治疗后，局部呈轻度银屑病样增生，真皮乳头上延，血管扩张较进展期和稳定期减轻。皮肤镜下表现为皮损区血管扩张程度及密度减轻，与病情呈正比。由此可见，皮肤镜可以用于银屑病对药物治疗的反应及皮损恢复情况的观测。

3.2 皮肤镜在监测药物不良反应方面的意义

Vázquez-López 和Marghoob[24]研究了皮肤镜监测强效糖皮质激素长期外用治疗慢性银屑病的安全性。观察到局部过度应用糖皮质激素后，用药皮损处和（或）皮损邻近皮肤发生临床不明显而皮肤镜可见的明显的“红线”（线状毛细血管扩张）。由此可知，皮肤镜可较早观察到皮肤发生萎缩的先兆，从而指导临床医生用药以减少药物不良反应的发生。

4 总结

皮肤镜在银屑病的诊断和鉴别诊断中具有临床价值，但其在病情严重程度评估及疗效监测方面的作用研究较少，还需大量的临床研究来证实。因此在应用皮肤镜时，不能脱离患者的临床特征和实验室检查，更不能取代组织病理检查。随着皮肤镜数字化评估及应用的不断发展，以及在远程医疗中的应用，它必将对皮肤智能诊断、皮肤远程诊疗和数码皮肤病学的发展起到巨大的推进作用。