一例淤积性皮炎合并细菌生物膜感染伤口护理

王先萍

（泰康仙林鼓楼医院，江苏 南京 210046）

淤积性皮炎是临床常见的下肢皮肤病变，分为湿疹样皮炎和脂质硬皮症（lipoderm atosclerosis，LDS）两个不同阶段，好发于小腿下1/3处。临床表现为静脉曲张及红斑、丘疹、斑块、瘀斑、色素沉着、皮肤粗糙增厚、苔藓样变，患者往往因瘙痒搔抓后继发感染，重者形成难愈性溃疡，甚至引起坏死。由Huriez等[1]于1955年首次提出，其特点是病情反复、迁延难愈，治疗较为棘手，给患者带来了生理、心理上的痛苦及经济负担。本次，将结合在伤口门诊的1例淤积性皮炎合并细菌生物膜感染患者的案例，总结以下护理经验。

1 一般资料

患者，黄某，男，83岁，职业：地质学教授，患者因“双下肢多处皮肤溃烂伴恶臭”于皮肤科就诊，后转介伤口门诊继续治疗（2018.10.17）。主诉既往下肢多次皮肤破溃，但破溃后能自行愈合，此次，破溃月余仍未愈合，伴有恶臭，遂来院就诊。

2 伤口评估

2.1 伤口局部评估

按照伤口评估三角评估伤口。伤口床：患者双下肢有大小10处溃疡，最小为2*2 cm,左腿最大溃疡为10*8 cm，右腿最大溃疡为7*3 cm,伤口形状圆形或椭圆形，基底为75%黄色25%红色，肉芽易破碎出血，有恶臭，大量渗出。伤口周围皮肤：患者双下肢色素沉着、皮肤粗糙增厚、苔藓样变，没有弹性,膝盖以上的大腿皮肤及躯体其他部位的皮肤颜色正常；伤口边缘：内卷。

2.2 全身评估

身高：160 cm，体重73 Kg，体重指数：BMI=28.5 kg/cm2，营养状况为轻度肥胖（27≤BMI≤30）；行走不便，拄拐助行；既往病史：牛皮癣30年，未治疗，否认糖尿病、高血压，无药物过敏史；辅助检查，双下肢血管B超示（2018-10-26）：左右侧下肢静脉可见部分未见明显异常，左右侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成；伤口分泌物培养（2019.01.09）提示金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌；心理状况：担心伤口的愈合。

3 护理问题

（1）焦虑—担心治疗费用及疾病的愈合；（2）舒适度的改变—与双下肢溃疡，伤口异味有关；（3）皮肤完整性受损—与双下肢溃疡导致延迟愈合有关；（4）知识缺乏—缺少淤积性皮炎伤口护理的相关专业知识。

4 护理目标

（1）患者及家属树立战胜疾病的信心，能够参与伤口的护理；（2）控制双下肢溃疡的感染，减少异味；（3）患者伤口维持湿性愈合的环境，促进伤口愈合；（4）与皮肤科合作，患者及家属掌握淤积性皮炎的相关护理知识。

5 护理措施

5.1 伤口局部处理

运用湿性愈合的理念，合理选用抗菌敷料，促进创面愈合，具体护理过程如下。

（1）2018-10-17第一次换药。

伤口大小，伤口床：患者双下肢有大小10处溃疡，最小为2*2 cm,左腿最大溃疡为10*8 cm，右腿最大溃疡为7*3 cm,伤口形状圆形或椭圆形，基底为75%红色25%黄色，肉芽易破碎出血，有恶臭，大量渗出。伤口周围皮肤：患者双下肢色素沉着、皮肤粗糙增厚、苔藓样变，没有弹性,膝盖以上的大腿皮肤颜色正常；伤口边缘：内卷。告知患者需进行创面分泌物培养及双下肢B超检查，患者拒绝。针对牛皮廯缓解期患者使用比例为1:8000的高锰酸钾药坐浴，防止伤口感染[2]，予碘伏冲洗创面后，生理盐水清洗，使用康乐保的藻酸盐银[3]覆盖所有溃疡面，控制感染，二级敷料用棉垫加绷带包扎。每2天换药一次。

（2）2018-10-31换药。

换药方法同前，部分伤口的溃疡面可见“皮岛”生长，异味减轻。

（3）2018-11-14换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有大小10处溃疡，最小为2*2 cm,左腿最大溃疡为14*6 cm，可见“皮岛”生长，右腿最大溃疡为7*3 cm,伤口形状圆形或椭圆形，基底为50%红色50%黄色，渗出减少，异味少。伤口周围皮肤：同前；伤口边缘：部分纤维化。予1:8000的高锰酸钾药坐浴后，清水冲洗，碘伏消毒创面，生理盐水清洗，改用安可信的纳米银敷料覆盖所有溃疡面，二级敷料用棉垫加绷带包扎。每2天换药一次。

（3）2018-11-28换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有大小10处溃疡，溃疡面均缩小，最小为1*1 cm,左腿最大溃疡为由14*6 cm→6*2 cm，右腿最大溃疡为7*4 cm→1*1 cm,伤口形状圆形或椭圆形，基底纤维化，少量渗液，异味少。予1:8000的高锰酸钾药坐浴后，清水冲洗，碘伏消毒创面，再予生理盐水清洗，继续安可信的纳米银敷料覆盖所有溃疡面，二级敷料用棉垫加绷带包扎。每3天换药一次。

（4）2018-12-12换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有11处溃疡，新增加1处溃疡，溃疡面均缩小，最小为1*1 cm,左腿最大溃疡为由14*6 cm→3*1 cm，右腿最大溃疡为7*4 cm→1*1 cm,伤口形状圆形或椭圆形，基底纤维化，少量渗液，异味少。处理方法同上。

（5）2019-01-09换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有11处溃疡，有2处溃疡较前变大，最小为1*1 cm,左腿最大溃疡为由14*6 cm→3*1 cm→3*2 cm，左腿原3*3 cm→5*2 cm，右腿溃疡面较2018-12-12相比，无变化。伤口创面覆盖一层黄色腐肉，机械性清创后可以去除，下次换药时，创面上仍会覆盖一层黄色坏死组织。少量渗液，有异味。留取伤口分泌物培养（2019.01.09），提示金黄色葡萄球菌、产气肠杆菌，予1:8000的高锰酸钾药坐浴后，清水冲洗，碘伏消毒创面，再予生理盐水清洗，予使用百克瑞溶菌酶敷料敷料覆盖所有溃疡面[4]，二级敷料用棉垫加绷带包扎。每2天换药一次。

（6）2019-01-16换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有11处溃疡，最小为1*1 cm,左腿最大溃疡为由14*6 cm→3*1 cm→3*2 cm→6*4 cm，左腿原溃疡面由3*3 cm→5*2 cm→6*4 cm，右腿溃疡面较2018-12-12相比，无变化。处理方法同上。

（7）2019-02-20换药。

伤口评估，同上，无明显变化。处理方法，改用普朗特的液体敷料替代溶菌酶敷料[5],用普朗特的液体敷料浸湿纱布后，覆盖溃疡面，余步骤同前。

（8）2019-03-06换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有11处溃疡，最小为1*1 cm,左腿最大溃疡为6*4 cm可见“皮岛”生长，另一溃疡面4*3 cm，右腿溃疡面较2018-12-12相比，无变化。基底为100%红色，无异味。使用普朗特的液体敷料后2周，处理方法同上。

（9）2019-04-10换药。

伤口大小：伤口床：患者双下肢有11处溃疡，最小为1*1 cm,左腿原溃疡面由6*4 cm→4*2 cm，其他溃疡面均愈合，右腿溃疡面全部愈合。处理方法同上。

5.2 心理护理

淤积性皮炎的治疗时间比较长，患者易出现焦虑情绪，主动和患者进行沟通交流，让患者感受到护理人员的关爱，树立战胜疾病的信心，主动配合治疗。

5.3 保健指导

指导患者避免用指甲抓挠破溃的皮肤，防止感染。着棉质的衣服，做好皮肤的清洁，避免外伤，避免蚊虫叮咬[6]。外洗时注意控制水的温度，控制在40℃以下[7]。

5.4 饮食指导

选择富含蛋白质、维生素的饮食，避免使用易致过敏的食物。

5.5 活动指导

嘱患者平时减少静止站立，卧床时抬高患肢，长时间行走或站立时可应用弹力绷带或弹力袜。尽量避免出现过度劳累、精神紧张，保持一个良好的精神状态[6]。

6 小 结

淤积性皮炎疾病特点是病情反复、迁延难愈，治疗较为棘手，在一定程度上增加了患者生理、心理的痛苦。除了妥当的处理局部的伤口，还需综合护理，包含皮肤护理、饮食干预、活动指导、心理护理等，在平时的护理过程中，要加强与患者及家属的沟通，逐渐消除患者的焦虑，让患者及家属主动参与到护理中来，积极配合治疗，取得良好的效果。本个案中，患者的溃疡面愈合有反复的阶段，考虑在金黄色葡萄球菌的感染下，细菌定值，继发细菌生物膜感染，与慢性伤口延迟愈合的有关[8]。所以，后来选择了普朗特的液体敷料，因其含有十一碳烯酰胺丙基甜菜碱和PHMB，可使细菌覆盖层分裂，溶解变性的蛋白质，达到预防和去除细菌生物膜的作用，可以有效的去除组织碎片、坏死组织，从而降低感染的风险，促进组织愈合[5]。