1例诊室内尿毒症突发心搏骤停患者的急救护理

陆菊如，蒋成丽

（兴化市人民医院急诊科，江苏 泰州 225700）

美国每年约有20万人次发生院内心搏骤停（inside hospital cardiac arrest，IHCA）事件，存活出院者低于20%[1]。我国IHCA发生的情况与国外大致相同，复苏成功率同样不理想[2]。部分心搏骤停（cardiac arrest，CA）患者发作前会有先兆，及早识别CA发作，发作时第一反应者及时实施CPR，获得自动体外除颤仪及时除颤，是决定患者存活的关键[2]。心脏自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）后的首要目标包括稳定复苏后的血流动力学、优化生命参数及解除CA病因和诱因[2]。2019年1月我科成功救治1例急诊内科诊室内突发心搏骤停患者（ID号90265050），现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，49岁，农民，因“维持性腹膜透析治疗4年余，咳嗽，胸闷气喘伴畏寒发热两天”于2019年01月16日19:00来我院急诊就诊，预检分诊为III级病人，安置优先诊疗区就诊。既往有高血压、尿毒症病史。腹膜透析治疗方案为CAPD1.5%PD4×3袋，2.5%PD4×2袋。超滤总量500～600 ml，尿量100～200 ml。19:17责任护士巡视时发现患者抽搐，呼之不应，面色口唇紫绀，触摸颈动脉无搏动，立即将患者平卧于地面，就地抢救。19:22患者恢复自主呼吸，触摸颈动脉搏动恢复。充分评估后将患者迅速转运至抢救复苏区。入抢救室后测体温38.3℃，心率123次/分，呼吸18次/分，血压229/109 mmHg，血氧饱和度91%，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆直径4 mm，光反射灵敏，腹部有一透析管在位。床边心电图示窦性心律，频发室性早搏（呈二联律）。血液检查：白细胞12.19×109/L，血红蛋白89 g/L，中性粒细胞8.8×109/L；肌酸激酶486 U/L，血肌酐990.3 ummol/L，血钾3.29 mmol/L；血气分析PO229.5 mmHg，PCO249.6 mmHg。积极进行ROSC后的生命支持。21:17患者病情平稳，护送入血透室行血液透析。01月17日00:24返回急诊抢救室，体温36.7℃，心率86次/分，呼吸22次/分，血压112/71 mmHg，血氧饱和度97%，右侧腹股沟股血透管在位，纱布敷料覆盖，无渗血渗液。08:20护送患者入肾内科继续治疗，01月25日患者症状好转，要求出院，共住院9天。

2 急救护理

2.1 启动应急反应系统，高效团队心肺复苏

患者在候诊过程中突发抽搐，急救人员迅速判断患者无反应后，立即将患者平卧于地面，启动应急反应系统。判断患者无颈动脉搏动无自主呼吸后立即胸外按压，抢救小组30秒到达现场。对于专业的急救人员，建议以团队形式实施CPR作为基本原则，以最大限度保证高质量CPR的实施[2]。共三名护士参与抢救，以团队形式按能级进行A、B、C站位，分别负责循环、气道、除颤及监护。C护士除颤仪监护患者心电图为室性逸搏心律。继续胸外按压，使用胸腔按压反馈仪，按压深度大于5厘米[4]，按压频率100～120次/分。B护士检查口腔无分泌物后使用双手提起下颌，开放气道并将面罩固定于患者面部[3]。按压30次后，A护士挤压呼吸囊辅助呼吸，并观察患者胸廓有起伏。2分钟后A护士判断颈动脉搏动，C护士做好胸外按压准备，中断时间为7秒。更换按压1分钟后反馈仪指示2个红灯长亮（提示按压过浅深度为40～49 mm），及时提醒后指示灯显示3个绿灯长亮（提示按压深度正常），A护士做好更换准备[4]。复苏进行5分钟时，患者出现呼气，触摸颈动脉有搏动，意识模糊，血压229/109 mmHg，查看瞳孔等大等圆直径4 mm，光反射灵敏。

2.2 ROSC后的生命参数优化

心搏骤停ROSC后患者，应该保持气道通畅，维持有效氧合，脉搏血氧饱和度在94%以上[2]。患者复苏后存在自主呼吸，呼吸18次/分，血氧饱和度91%，血气分析PO229.5 mmHg，PCO249.6 mmHg。检查呼吸道无分泌物，遵医嘱予储氧面罩吸氧，氧流量10升/分。30分钟后患者血氧饱和度98%并能维持，复测血气PO285.5 mmHg，PCO252.6 mmHg，改鼻导管吸氧4升/分。患者复苏后血压偏高，229/109 mmHg，考虑肾性高血压。遵医嘱予硝酸甘油10 mg加入0.9%氯化钠100 ml静脉泵入扩张静脉容量血管。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10～20 ug/min开始，以后每5分钟递增5～10 ug/min，直至收缩压降至100 mmHg左右[5]。目前缺乏高质量的循证医学证据制定血透患者血压目标值，《中国血液透析充分性临床实践指南》根据现有文献资料，结合我国的实际情况建议透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）[6]。患者血压偏高，硝酸甘油的起始剂量设置为20 ug/min，硝酸甘油泵入过程中密切监测血压变化，每5分钟测量一次血压，硝酸甘油加至30 ug/min，维持50分钟后血压下降至180/89 mmHg，调整为10 ug/min速度维持收缩压在160 mmHg左右。

2.3 急性心力衰竭的急救护理

该患者复苏后55分钟出现呼吸急促，呼吸35次/分，端坐呼吸、大汗，听诊双肺布满湿啰音。心率136次/分，血压190/92 mmHg，血氧饱和度95%。保持端坐位，双腿下垂10～20分钟后，可使肺血容量降低约25%（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）[6]。由于抢救床局限性，床尾无法降低，将患者做于床沿双腿下垂，上身俯卧于移动餐桌上。立即调节氧流量6升/分。利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中应用静脉利尿剂，对有肾功能不全的患者，首剂量可加倍[5]。遵医嘱予呋塞米40 mg静脉注射，同时配合扩血管、平喘、抗感染治疗。1小时后患者气促症状好转，呼吸28次/分，血氧饱和度96%，双肺湿啰音减轻，排出30 ml尿液。

2.4 血液透析后的病情观察

患者于21:30行股静脉急诊血液透析治疗，选择透析液钙离子1.5 mmol/L，钾离子2.0 mmol/L，透析液流量500 ml/min，22:06正常下机。安全返回抢救室，体温36.7℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血压122/71 mmHg，血氧饱和度97%，予半坐位，床头抬高20°，单鼻塞吸氧4升/分，心电监护示窦性心律。右侧腹股沟处血透管纱布覆盖，每小时监护心电图变化、测量生命体征、检查敷料无潮湿渗血渗液，同时询问患者有无恶心、呕吐、头痛、头晕等症状。

2.5 个性化的健康宣教

患者有尿毒症病史，维持性腹膜透析治疗四年，是心搏骤停的高危人群。心搏骤停发作突然，约10 s左右出现意识丧失，如在4～6分钟黄金时间及时救治可获存活，贻误者将出现生物学死亡，且罕见自发逆转。心肺复苏术能形成人工循环与人工呼吸，以期达到心脏自主循环恢复[2]。因此，我们对患者家属进行了个性化健康宣教包括①告知家属出现心搏骤停的前兆，如黑朦，抽搐，面色苍白或发紫等，立即呼救并拨打120。②指导家属自我感受颈动脉搏动、胸廓起伏。③邀请家属参加我们医院“关爱生命，救在身边”活动，一对一心肺复苏公益培训。④使用模拟人练习胸外心脏按压。

3 护理体会

本案例的成功救治关键在于急诊护士及时识别心搏骤停，第一时间进行胸外心脏按压，团队有效配合，实施高质量心肺复苏。患者复苏后再次发生心力衰竭，立即采取有效措施，心力衰竭得以及时纠正。针对患者血压偏高，没有盲目的扩血管降血压，而是根据指南共识个性化设置血压目标值，为患者急诊血液透析创造条件。该案例也给了我们一些警示，尿毒症患者，存在心搏骤停的风险，在预检分诊评估时应更加详细，采用降阶梯思维，规避风险。