消化道病变内镜黏膜下剥离术后发热的影响因素

张 倩，舒 徐

(南昌大学a.研究生院医学部2017级； b.第一附属医院消化内科，南昌 330006)

内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗早期消化道病变安全、有效的手段，是一项前沿、有发展前景的新技术。随着施行ESD医师技术的熟练及内镜下器械的成熟完备，ESD的使用越来越广泛，其适应证范围也扩大。不仅是黏膜下的良恶性肿瘤，源于肌层肿瘤甚至是累及浆膜行全层切除也可使用ESD，对于性质不明的病变，也可切除获得完整组织以明确病理类型。相较于内镜下黏膜切除术(EMR)，ESD具有能切除较大病变、整块切除率高、便于进行病理组织学检查、复发率也较低的优势[1]，但由于ESD的手术难度大、手术时间长，其并发症的发生率也相对较高。临床上最常见的ESD并发症包括出血和穿孔，肺炎、狭窄、静脉血栓栓塞和空气栓塞、电凝综合征、发热等并发症在临床上也有出现[2-3]。国内外虽对ESD术后发热的影响因素进行了一系列研究，但仍尚存争议。术后发热常提示感染的发生，临床上，根据患者的临床表现会经验性使用抗生素，可降低ESD术后不良事件的发生率并缩短住院时间，获得较高的患者满意度[4-5]；但也有研究[6-12]认为,ESD术后菌血症的发生率低且短暂，抗生素的使用也许并无必要。本文针对消化道不同部位病变ESD术后发热的影响因素及抗生素使用的研究进行综述。

1 食管病变ESD术后发热的影响因素

对于早期食管病变，ESD安全而可靠，其并发症发生率、复发率低，且术后可获得完整的病理信息，可用于准确评估患者病情[13]。一项纳入270例食管病变患者的研究[14]显示，ESD术后发热的发生率为20.7%，术中出现穿孔及病变位于食管是ESD术后发热的危险因素，分析其原因可能与食管特殊的解剖结构及位置相关，食管位于纵膈内，食管壁较薄且操作空间小，容易造成穿孔，穿孔后可能导致气胸、纵膈感染及肺炎。屠江锋[15]研究显示，食管部位病变的ESD术后发热的发生率为60.0%，远高于胃(21.2%)及结直肠(58.3%)部位的发热率，术后病灶大小(≥27.0 mm)是术后发热的独立危险因素，手术时间及病变部位位于食管是术后发热的危险因素，肺炎是术后发热的主要原因之一。术后肺炎引起发热除与食管易致穿孔外，可能还与术中连续给予丙泊酚镇静麻醉有关[16]，在患者处于全身麻醉镇静状态下易致误吸、吸入性肺炎；而且在ESD的操作过程中，食管腔内液体的汇集会恶化视野并导致液体回流到口腔，更易导致吸入性肺炎。日本一位学者开发的可用于内镜的连续液体抽吸导管附件能够减少液体回流到口腔的体积，并有助于减少吸入性肺炎的发生率[17]。刘小华等[18]也支持病灶大者ESD术后的发热率更高，在该研究中，所有ESD患者均预防性应用了抗菌药物，仍有76.47%的患者发热，且并不能显著降低术后白细胞计数，提示术后炎症指标升高可能与菌血症无关，进一步推测ESD术后发热可能与菌血症无关，临床上对这类操作可能无需预防性使用抗生素，但该研究为回顾性研究，发热的患者均未进行血培养试验。日本一项关于食管病变ESD术后菌血症的前瞻性研究[7]补充证实了这一观点，在该研究中，ESD术后菌血症的发生率为1%，且无患者出现感染的症状，亦不必预防性使用抗生素治疗。故对行食管病变ESD术患者，预防性使用抗生素可能没有必要，在术后创面较大、手术时间长或可能存在穿孔的危险因素下，高热时应尽快完善血培养及胸部CT检查，若结果提示存在明显感染，则可以经验性选择抗生素，再根据药敏结果调整用药。

2 胃部病变ESD术后发热的影响因素

胃位于食管及十二指肠之间，对于胃部早期病变，ESD得到广泛应用。在关于胃部病变ESD术后发热的研究中，其发热率为21.2%～24.8%[15,19]。NAKANISHI等[19]对471例患者的研究发现，年龄超过68岁、女性、切除直径>35.0 mm、术后第1天血清CRP水平升高以及肺炎作为并发症是胃部病变ESD术后发热的显著独立危险因素；而手术时间是肺炎患者发热的危险因素，提示减少手术时间可以预防肺炎发热，从而降低部分患者的发热率；在这一项研究中，研究者并未收集血、尿培养的结果，故未观察ESD术后菌血症与抗菌药物使用的关系。在屠江锋[15]关于胃部病变ESD术后发热的研究中，作者认为病灶大小是ESD术后发热的独立危险因素，肺炎作为并发症是术后发热的主要原因之一。也有研究[20]认为，老年(>65岁)患者胃肿瘤ESD术后发热的危险因素为2型糖尿病、慢性肺部疾病及手术时间，伴慢性基础疾病的老年患者长时间的胃部ESD术，术后发热的风险将会升高。

胃部有大量的固有菌群，在胃部进行手术操作，是否存在菌群通过破损的切口进入血液而引发感染发热的可能性。多项研究[6,9-10,12]表明，无论是病变位于黏膜层或黏膜下层，甚至是源于固有肌层，胃排空后施行胃ESD都是一项低感染风险的操作，且无论胃部穿孔与否，其菌血症的发生都是短暂而低的，预防性使用抗生素可能是不必要的。KATO等[8,12]认为，ESD术后菌血症的发生率低且短暂，由其引起的发热可能性低，但在ESD术后常可以观察到炎症指标如白细胞计数、C-反应蛋白等升高，这可能是因胃ESD相关内毒素血症引起，甚至存在引起发热的可能。

3 结直肠病变ESD术后发热的影响因素

结直肠位于腹、盆腔，是消化管的末段，长约1.5 m，在弯曲走行的肠管中由经验丰富的内镜医生实施ESD是外科手术的有效替代方法[21]。随着内镜医生技术的成熟及各种内镜下治疗器械的研发成熟，结直肠ESD的应用也越来越广泛。对结直肠病变ESD术后发热的研究[15,22]发现，其术后发热率为46.7%～58.3%，病灶大小是ESD术后发热的危险因素；IZUMI等[22]还认为，年龄(>80岁)也是结直肠病变ESD术后发热的危险因素，在他们的研究中，分别于术前及术后16 h进行血液培养，且使用灵敏度更高的聚合酶链反应进行16S rRNA基因分析检测是否有致病菌的存在，结果显示无一例阳性结果，提示结直肠病变ESD术后菌血症的发生率低。同样，MIN等[11]在关于结直肠病变ESD术后菌血症的研究中也认为ESD是低感染风险的操作，可以不必预防性使用抗生素。也有学者[4-5]主张，预防性使用抗生素可以降低临床不良事件的发生率，例如腹痛、腹泻、发热等，能取得更高的患者满意度，所以抗生素的使用仍需进一步探讨。

肠道是不清洁环境，菌群丰富，在进行ESD时会产生大的黏膜缺损，加之手术时反复的黏膜下注射，大量暴露于固有肠道菌群致菌血症或败血症是可能的，然而研究[11-12,15]结果却显示菌血症发生率较低，可能是因为血培养的敏感性低，或是局部的手术感染，细菌还未进入全身血流，因而收集外周血的培养结果为阴性，或是细菌短暂的进入血流，错过了采集血液样品的时间，所以阳性率低。ESD术时，完全夹闭黏膜缺损可有效降低穿孔和各种不良事件的影响，尤其是发热概率[23]，闭合黏膜缺损可加速伤口愈合[24]也佐证了上述观点。结直肠病变ESD围术期抗生素的使用仍争议较大，需要更多的研究来进一步证实。

4 结语

消化道病变ESD术后发热的相关危险因素仍存在争议，食管及胃部病变ESD术后菌血症发生率低，预防性抗生素可能不是必须；结直肠因存在更多大量的自然菌群，暴露于这样环境下的伤口有感染的可能，虽然结直肠病变ESD术后的菌血症仍低，但预防性使用抗生素可以降低术后不良事件发生率，使患者满意度更高，但也存在住院费用增加、抗生素耐药等问题。目前，关于ESD术后发热的研究不多，且都为单中心、小样本研究，研究者关于发热的标准也不尽相同，期待更多的多中心、大样本研究来进一步探讨。