1例新型冠状病毒肺炎合并脑梗死及糖尿病患者的护理

朱浩源，王小建，孙海康，徐 婷，黄文静，朱 剑，方 亮，胡 敏

(南昌大学第二附属医院麻醉护理单元，南昌 330006)

自2019年12月以来，我国湖北省武汉市陆续发现了新型冠状病毒感染的肺炎病例[1-2]。国家卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎，将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。新型冠状病毒肺炎传播速度快、范围广，致病率高，老年人、合并基础疾病的患者病死率较高[3]，目前尚无特效抗病毒药物和疫苗。同时脑梗死合并糖尿病患者除感觉、运动功能障碍外，血糖波动可导致血管内皮细胞损伤进一步加重，促进血栓形成，增加脑梗死或肺栓塞发生风险，使患者面临很多危险因素，因此给治疗和护理带来巨大的挑战。应国家抗疫统一要求，南昌大学第二附属医院援鄂国家队接管了华中科技大学同济医学院附属协和肿瘤中心Z15病区，于2020年2月27日收治1例新型冠状病毒肺炎合并脑梗死及糖尿病的重症患者，现将对该患者实施整体护理的过程及体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，53岁，有疫区居住史，于2020年2月18日因突发左侧肢体无力至华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科就诊。急查头颅CT，结果显示双侧半软圆中心区、侧脑室旁、基底节多发低密度影，未见出血；实验室检查血常规、C反应蛋白(CRP)未见明显异常。遵医嘱予脱水、降脂稳定斑块等治疗，以“脑梗死”收入神经内科。2月24日，肺部CT示：左肺下叶见片状磨玻璃密度影，内见少许实变，较前所见，考虑为感染，不排除病毒性肺炎可能，右肺下叶似见斑片状磨玻璃密度影，较前稍明显，需除外伪影所致可能，建议复查。由协和本部拟诊“新冠病毒性肺炎、脑梗死”转入协和肿瘤中心Z15病区。

入院时患者神志清楚，吐词欠清，伸舌居中，左侧肢体肌张力高，左侧肢体运动功能Brunnstrom评定上肢Ⅲ级、下肢Ⅰ级，左侧肢体痛、触觉减退，皮质觉减退，左侧巴宾斯基征阳性，右侧肢体肌力、肌张力正常。体温37.2 ℃，心率130次·min-1，呼吸26次·min-1，血氧饱和度95%，血压185/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，随机血糖22.8 mmoL·L-1。入院后遵医嘱予完善各项实验室及胸部CT等检查。实验室检查：白细胞计数(WBC)13.90×109L-1，降钙素原(PCT)0.16 ng·mL-1，血小板计数(PLT)201.00×109L-1，淋巴细胞绝对值(LYMPH)12.9×109L-1，肌酸激酶262 U·L-1，高敏肌钙蛋白(HSTNI)45.7 pg·mL-1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)64 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)26 U·L-1，肌酸激酶同工酶(CKMB)1.11 ng·mL-1，凝血酶原时间(PT)13.8 s，白蛋白(ALB)37.7 g·L-1，2019新型冠状病毒(2019-nCoV)抗体IgM检验值0.9，2019-nCoV抗体IgG检验值0.69，nCovORFLab(-)，2019-nCov-N(-)，甲型流感、乙型流感、禽流感H7病毒检测阴性。肺部CT：左肺下叶、右肺见斑片、片状磨玻璃密度影，内见少许实变。临床诊断：新型冠状病毒性肺炎、脑梗塞、高血压病3级、Ⅱ型糖尿病。

诊疗经过：入院后医生置入胃管、中心静脉导管(CVC)、尿管，予鼻塞给氧5 L·min-1，胃管内注药莫西沙星片、利奈唑胺片抗感染、盐酸阿比多尔片抗病毒、莲花清瘟胶囊清热解毒、肺炎4号方(肺脾气虚)、阿托伐他汀钙片控制血脂、硝苯地平缓释片控制血压、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，给予肠内营养、测血糖q2 h、抗感染、控制血糖、翻身、叩背、雾化吸入等治疗。3月10日体温38.4 ℃，心率125次·min-1，呼吸21次·min-1，血压145/88 mmHg(无血管活性药支持)，脉搏血氧饱和度(SpO2)97%，炎性指标WBC、白细胞介素-6(IL-6)和CRP均远高于正常值，加强抗感染治疗，调整头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)用量至3.0 g，6 h静脉泵注1次，还原型谷胱甘肽1 g，每日静脉输注1次。患者在治疗期间出现腹泻，持续3 d每日2次或3次稀便，给予蒙脱石散、枯草杆菌二联活菌颗粒冲服后好转。患者经抗病毒、抗感染、对症支持治疗3 d后体温恢复正常，于3月14日、15日连续2次新型冠状病毒核酸检测及新型冠状病毒IgM/IgG均阴性后转院继续治疗。

2 护理

2.1 感染预防与控制

根据标准预防及三级防护的原则实施[4]。1)隔离病房定时使用臭氧空气消毒，每天4次，每次60 min。仪器设备和床单位每天用含氯消毒剂擦拭或者75%酒精浸泡、喷洒或者擦拭，以及在保证安全的同时做好地面消毒。2)治疗期间房间定时通风、隔离病房每天开窗通风2次，每次至少20 min，注意患者保暖。3)患者接触过的体温计、听诊器等医疗器械实行专用，做到一用一消毒。4)呼吸机管道和氧疗用品均为一次性物品，用后按感染性废物处理。患者更换的衣物、粪便、床单等生活垃圾装入双层黄色垃圾袋，使用75%酒精或含氯消毒剂喷洒后封口并标记清楚。5)为避免交叉感染，可疑病例与确诊病例分区域管理。护士进入病房前用75%酒精进行全身喷洒。6)患者口罩24 h更换1次，均为外科口罩。7)进行可能产生飞溅的诊疗操作如气管插管或气管内吸痰时均佩戴负压头套。8)医护人员每日填写健康状况表单并上报，内容包括体温、身体是否不适、睡眠质量、情绪状况等，若有任何不适，一定要进行干预。

2.2 病情观察

密切观察生命体征、血压、血糖值变化，血压维持在140～160/60～89 mmHg，血糖维持在10～13 mmoL·L-1，心率<120 次·min-1，避免高血压、心率快、低血糖对机体照成二次损伤。观察患者血压、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状和肝功能损害。当体温超过38.5℃，经鼻导管吸氧5 L·min-1时血氧饱和度<95%，提示病情加重，立即告知医生。每日测量患者体温q4 h，床头摇高30°，记录24 h出入量，测血糖q2 h、血氧饱和度、心率、血压等情况。在支持治疗、维持水、电解质、内环境稳定的基础上尝试给予莫西沙星片、利奈唑胺片、阿比多尔、连花清瘟胶囊、肺炎4号方等抗病毒、抗感染治疗。

2.3 预防误吸

脑卒中患者是误吸的高发人群，数据显示脑卒中患者误吸的发生率高达52%[5]，误吸患者中肺炎的发生率比没有误吸的患者高11倍[5]，而肺炎可使脑卒中患者的死亡率升高3倍[6]，本例患者住院期间一直使用营养泵以40 mL·h-1泵入能全力组液，护士积极采取措施预防误吸。1)保持呼吸道通畅：鼻饲前翻身，进行肺部物理疗法，清理患者口腔异物。鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不刺激患者，避免频繁刺激患者，以免引起呕吐。2)准确评估胃管位置：每次喂养前检查胃管位置及测量鼻外胃管的长度，尤其是刚插管时常用确认方法有听诊、回抽胃内物、观察气泡法。3)妥善固定胃管：对于鼻饲患者，应将胃管固定牢固，将3M胶布减成Y字型，并在胃管插入末端缠绕后再粘贴在鼻子上，同时用胶布将胃管固定于患者一侧脸颊。4)保证鼻饲体位正确：有研究[7]报道，给予患者床头抬高30°～45°的卧位，有利于减少反流及误吸。停止喂养30～60 min后，才能将床头放低，VANHERWAARDEN等[8]报道，左侧卧位时患者胃食管反流减少，因而本例患者鼻饲时取左侧卧位。5)每4 h监测胃内残留情况：遵医嘱每4 h回抽胃内容物，并注温开水100 mL，对于残留量<150 mL的继续喂养，残留量>150 mL的停止喂养并观察残留情况。

2.4 血糖监测的护理

危急重症患者，特别是在重症监护病房内治疗的患者中，高血糖的发生频率很高，包括确诊的和未确诊的糖尿病以及应激性高血糖[9]。特别是住院患者中，血糖显著高于或持续高于7.8 mmoL·L-1，就必须治疗[10]。本例患者入院时血糖值为22.8 mmoL·L-1，口服降糖药物不理想，故持续使用生理盐水38 mL+胰岛素注射液80 U静脉泵注，测血糖q2 h。治疗过程中，根据血糖值调节营养泵及胰岛素泵的泵速，目标血糖控制在10～13 mmol·L-1。血糖超过15 mmol·L-1，暂停肠内营养且胰岛素泵泵速减半；血糖低于15 mmol·L-1，暂停胰岛素泵泵入，并于1 h后再加测电脑血糖1次。如出现异常，立即通知医生。勤更换手指末梢采血部位，避免在患侧采血。部分患者长期多次在手指同一部位反复穿刺采血，因疼痛引起抵触情绪而不能坚持监测血糖[11-13]。该患者由于测血糖频率较高，责任护士对末梢采血部位班班交接，并在床旁交班本上标注，避免重复穿刺。

2.5 康复护理

隔离病房康复医疗资源有限，护士可因地制宜制作简易的康复工具。隔离病房无家属陪护，所有康复操作都由护士完成，并且要避免因动作幅度过大产生气溶胶。所以在对患者进行康复操作前，患者必须戴好外科口罩，将病房窗户打开，距患者床旁3 m持续使用空气消毒机进行空气消毒，保证病室空气流动。护士进入病房前用75%酒精进行全身喷洒。进行康复操作时必须严密观察患者生命体征的变化，避免患者过度劳累。1)勤变换体位：每2 h翻身1次，动作轻柔，幅度不宜过大，避免拖、拉、推、擦的动作，以防损伤皮肤，并对受压部位进行按摩。对易发生褥疮的部位使用减压贴加以保护，并做局部按摩，促进局部血液循环。每日给予患者温水擦浴2次，会阴冲洗2次，CVC置管护理每日1次。2)保持患侧肢体处于良肢位：健侧卧位时，患侧上肢下方放枕头，前臂旋前，手向外伸展；健侧下肢稍向后伸，患侧下肢向前，保持屈髋、屈膝位，足放于枕头上。患侧卧位时，患侧上肢前伸，前臂旋后，腕被动背伸，避免受压；患侧下肢稍向后伸，垫枕头保持屈髋、屈膝位，足蹬枕头上。仰卧位，于患侧肩的后方和膝下方各放1个枕头，使肩胛骨向前，肩稍外旋，肘伸直，前臂旋后，手伸展。3)踝关节被动训练：护士一手握住足踝上方，一手握住足部。然后以患者踝关节为中心，按患者踝关节被动活动的最大程度，顺时针和逆时针各转动15次。在转动过程中，护士要注意力度轻柔，匀速转动，动作幅度不可过大。然后为患者进行足内翻、外翻和背屈等被动训练。4)护士每日给予患侧各关节和肢体被动运动4次，每次不少于30 min，力度适中，幅度不宜过大。

2.6 营养支持

患者偏瘫且发热，食欲极差，摄入不足，导致营养不良。入院后及时请临床营养科医生会诊，制订营养膳食计划。由于患者吞咽功能障碍，给予胃管内注食，根据患者的体重保证全天热量达到标准值。遵医嘱使用肠内营养混悬液(能全力)500 mL+氯化钾注射液1.5 g q12 h，测中心静脉压q6 h，用于监测患者容量。24 h入量2500～3000 mL，出量3000～3500 mL，既保证了营养摄入，又达到了出入量负平衡。积极的营养支持避免了机体出现负氮平衡、肌蛋白分解供能、肌肉容积缩小进而导致肌萎缩，造成难以逆转的呼吸衰竭[14]。

2.7 心理护理

患者诊断为新型冠状病毒肺炎后禁止家属陪伴和探视，患者入院后产生了焦虑、不信任、孤独感，对周围环境产生恐惧的心理。患者因疾病导致吐词欠清，表达方式欠缺，护士制作《简笔画沟通手册》，内容包括饿了、口渴、小便、大便、平躺、左卧位、右卧位、按摩患肢、想与家人视频等，患者可通过手册进行表达。同时为了让家属放心、患者安心，提前让家属留下1部智能手机，可随时与家属视频通话，解决探视问题。患者视力和听力基本正常，护士在抚慰患者情绪的同时通过手机让患者能看到家属，听到家属声音，减轻患者的焦虑和孤独感。护士建立医患交流群，群内成员包括家属、主管医生和责任护士，家属能及时知道患者病情动态。护士在群内提前与家属进行病情交流，及时告诉家属目前该患者生理及心理情况，并引导家属向患者进行心理安慰，帮助患者解决所遇到的困难，使其没有顾虑积极配合各种治疗和护理。科室排班尽量选择有重症及康复经验的护士分管该患者，护士通过专业的护理逐渐获取患者的信任，与患者建立信任关系，树立康复信心。

3 小结

新型冠状病毒肺炎传播速度快、范围广，致病率高，老年人、合并基础疾病的患者病死率较高。在临床上护理此类患者难度非常大。脑梗死及糖尿病是我国的一种常见病和多发病。脑梗死患者发病后，多数患者会出现平衡能力降低和步行功能障碍等问题[15-16]，住院期间血压及血糖的控制，也与疾病的预后息息相关。尽早针对性的对症处理及康复护理对预后起着积极的作用，能有效避免一些不可逆的继发性改变。通过合理的治疗与护理，能有效减少患者的痛苦，减少相关并发症的产生，提高新型冠状病毒肺炎的治愈率。目前该患者的症状得到了有效控制和缓解，已顺利转院，医务人员和密切接触人员零感染，取得了满意的效果。