宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后Ⅱ型瘢痕子宫妊娠效果

张小平

广东省惠州市惠阳三和医院(5162000)

子宫瘢痕妊娠(CSP)为妊娠囊于子宫原疤痕处着床的凶险性疾病[1]。是导致子宫破裂大出血最常见原因之一，严重威胁产妇生命安全[2]。发生率为1/2216～1/1800，近年随着剖宫产率上升发病率呈上升趋势[3]。为避免致命性大出血发生，一经明确诊断需立刻终止妊娠。剖宫产术后Ⅱ型CSP为深部种植型，孕囊从子宫瘢痕肌层菲薄处向膀胱、盆腔方向生长，生长特点更复杂，治疗效果更差[4]，单纯刮宫术有效率仅58.1%，且妊娠物不易刮净出血量多。研究发现，刮宫术联合子宫动脉栓塞术有助于提高CSP疗效。近年来，宫腔镜手术联合子宫动脉栓塞术用于终止剖宫产术后CSP被广泛关注，但相关研究有限[5]。本文以剖宫产术后Ⅱ型CSP患者为研究对象，分析宫腔镜联合子宫动脉栓塞术临床结局，为优化剖宫产术后Ⅱ型CSP治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年7月—2018年12月本院收治的剖宫产术后Ⅱ型CSP患者150例临床资料，均宫腔镜手术终止妊娠，围术期是否预防性子宫动脉栓塞均与患者家属充分讨论并获得知情同意。根据术前是否联合预防性子宫动脉栓塞术分组，观察组(宫腔镜手术+预防性子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤)和对照组(宫腔镜手术+甲氨蝶呤)。入选标准：①结合病史(剖宫产史、停经史等)、症状(不规则阴道流血等)、血清人绒毛膜促性腺激素β(β-hCG)等生化指标、彩色多普勒超声(如显示宫腔内无胚胎，孕囊或包块位于子宫疤痕处)等明确诊断为剖宫产术后Ⅱ型CSP；②年龄21～40岁；③孕周<12周；④初诊，入院前未接受刮宫等治疗；⑤排除合并严重肝肾、心肺功能障碍，其他盆腔手术史，子宫其他疾病，沟通障碍，凝血功能异常，对本研究用药过敏者。受试者签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法

两组均行术前常规检查。①对照组：肌注甲氨蝶呤50mg/m2，待β-hCG降至100U/L时行宫腔镜手术。②观察组：在西门子第三代Artis Zee Ceiling数字减影血管造影机监视下，将5FYashino穿刺导管以患者右侧股动脉穿刺送入，造影并确定妊娠位置。缓慢注入甲氨蝶呤50mg、明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。再次造影观察栓塞手术效果。术毕对穿刺部位加压包扎，术后24h～48h行宫腔镜手术。宫腔镜手术均由同组医师在腹部超声指引下，用环形电极行CSP病灶切除术。术中以10 U缩宫素静脉滴注，术后于子宫峡部放置Foley双腔气囊导尿管，以压迫子宫瘢痕创面并引流。

1.3 观察指标

①手术情况指标，根据术中吸血瓶内血量、敷料、纱布等综合评估术中出血量，阴道流血时间，术后β-hCG水平，住院时间。②疗效，根据CSP治疗后疗效判定标准[6]，分为显效(β-hCG水平降至正常，症状消失或基本消失)、有效(β-hCG明显下降但未达正常，症状有所改善)、无效(β-hCG以及临床症状无改善甚至恶化)。③不良反应，腹痛、呕吐、月经淋漓不尽等。④预后，月经恢复时间、β-hCG恢复时间、正常妊娠、CSP等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况

两组患者年龄、停经时间、孕次、产次、距上次手术时间、血红蛋白含量等资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料对比

2.2 两组相关手术指标比较

观察组手术、住院、阴道流血等时间均短于对照组，术中出血量显著低于对照组(P<0.01)；术后β-hCG水平两组未见差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组相关手术指标比较

2.3 两组治疗效果比较

观察组术后总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组术后不良反应

观察组出现下腹痛、呕吐各2例，月经淋漓不尽1例；对照组出现下腹痛患者2例、术后发热1例、呕吐2例、月经淋漓不尽3例。观察组不良反应发生率(5.2%)低于对照组(14.8)(χ2=4.029，P=0.044)。

2.5 两组预后情况对比

术后观察组血清β-hCG恢复正常水平时间、月经恢复时间均短于对照组，再次发生CSP患者比例低于对照组(P<0.05)，术后正常月经及正常妊娠比例两组未见差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组术后治疗效果比较[例(%)]

表4 两组治疗后预后情况对比

3 讨论

CSP是一种特殊的异位妊娠性疾病，临床少见，具有极高危险性[7]。现阶段人们对CSP诊治认识虽有一定提高，但其规范处理指南国际上尚未达成共识，较为一致的处理意见是，CSP一经确诊，建议尽早终止妊娠并剔除妊娠物，以降低大出血以及相关并发症发生风险，保障患者安全[8]。

甲氨蝶呤对绒毛细胞具有杀伤作用，并能抑制滋养层细胞的繁殖，可在保留生育能力前提下发挥杀胚作用[9]。但有研究显示，经甲氨蝶呤治疗后CSP患者月经及β-hCG恢复时间较长，且仍有很高的大出血风险[10]。子宫动脉栓塞术通过选择性子宫动脉药物灌注，同时明胶海绵辅以栓塞，可在快速阻断妊娠囊血流供给的同时提高妊娠囊内药物浓度，导致病灶缺血坏死发挥杀胚作用，是一种有效的降低大出血风险的治疗方案[11]。但现阶段单独应用子宫动脉栓塞术尚不能满足临床需求。宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在治疗CSP领域取得显著成效，治疗效果可达95%，可明显降低大出血及导致的子宫切除发生风险[12]。

本研究结果显示，宫腔镜手术联合预防性子宫动脉栓塞术可明显降低手术时间、住院时间、阴道流血时间，可能原因为预防性子宫动脉栓塞术阻断了子宫动脉血流，24h后进行宫腔镜手术时，动脉内血栓形成，病灶也出现缺血缺氧，术中大出血风险降低，一定程度上缩短了住院及阴道流血时间[13]。本研究观察组术后总有效率高于对照组，说明宫腔镜手术联合预防性子宫动脉栓塞术在CSP患者终止妊娠中效果显著可有效清除子宫峡部腔隙内的妊娠物并降低后续治疗的可能性，同时宫腔镜手术有电凝止血效果，在减少出血及血肿形成等方面发挥重要作用，在CSP患者终止妊娠中效果显著。β-hCG是妊娠时所分泌的一种特异性激素，正常宫内妊娠时升值较大，而宫外妊娠由于局部血供不佳而导致β-hCG升值较小[14]。因此CSP患者血清β-hCG一般较正常妊娠低。本研究我们通过将小剂量甲氨蝶呤注入子宫动脉内，为我们创造了相对理想的手术时机，宫腔镜联合子宫动脉栓塞术可发挥减少病灶血运的功能，甲氨蝶呤可有效杀死滋养细胞，两者相互作用提高了手术成功率。结合以往经验我们将β-hCG值降至1000U/L作为提高手术成功率相对理想时机，显示观察组血清β-hCG恢复正常水平时间、月经恢复时间均短于对照组，再次发生CSP患者比例低于对照组，说明宫腔镜手术联合预防性子宫动脉栓塞术可有效降低β-hCG水平，治愈性较高，且不良反应发生率低于对照组，说明联合治疗CSP安全性高。可能是因为该术式直接将小剂量甲氨蝶呤注入子宫动脉内，使病灶局部快速达到高水平药物浓度，即减轻毒副作用又达到降低患者不良反应发生效果。以往研究子[15]宫动脉栓塞术可促进妊娠囊剥离，一定程度上减轻了手术对子宫损伤，降低不良反应发生风险。

综上，预防性子宫动脉栓塞术在宫腔镜手术治疗剖宫产术后Ⅱ型子宫瘢痕妊娠效果明显，可改善患者症状，提高手术效率，且安全性高，有助于术后恢复，临床值得推荐。