妊娠合并乙型肝炎病毒感染产妇血清、唾液及乳汁HBV-DNA载量关系

高红静

山东能源医疗健康新汶矿业集团中心医院(新泰，271219)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界性的公共卫生问题，我国生育期妇女HBV感染率处于较高水平[1]，母婴传播是主要传播方式之一，主要通过宫内感染、产时感染及产后感染三条途径将HBV从母体传播给胎儿或新生儿。乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白的应用使母婴间HBV的传播得到了有效控制，但由于携带HBV的产妇唾液及乳汁中乙肝表面抗原(HBsAg)呈阳性[2]，产后母乳喂养和母婴亲密接触对婴幼儿的危险性备受关注。本研究探讨妊娠合并不同类型HBV感染产妇母乳喂养的安全性，为母婴亲密接触提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月—2018年12月本院住院分娩HBV携带产妇117例。诊断标准参照《病毒性肝炎防治方案》[3]。纳入标准：①产妇乙肝五项检测于本院进行；②无其他妊娠合并症。所有研究对象均知情同意，本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 检测方法

对产妇取空腹静脉血清；于产后第3天, 产妇用清水漱口后, 静息5min, 弃去最初分泌的唾液，将继续分泌的唾液5ml收集于无菌试管中离心取上清液；于产后第3天，用生理盐水乳头擦拭后收集乳汁5ml于无菌试管中离心取中层乳清。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清、唾液及乳汁的HBV标志物，试剂由上海荣盛生物技术公司生产；HBV-DNA 载量测定，采用广州达安基因股份有限公司生产的PCR试剂，结果判定参照说明书，样本中HBV-DNA载量≥1.0×103copies/ml为阳性,阳性样本报告定量结果。

1.3 分组标准

按照乙肝五项检测结果分组：①大三阳组，HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；②小三阳组，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；③1+3/5阳性组，HBsAg阳性，同时HBcAb或HBeAg阳性。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0统计软件，正态分布计量资料组间比较采用方差分析，正态分布计数资料组间比较采用χ2检验，非正态分布采用秩和检验，相关性分析用多重线性回归方程，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

大三阳组31例，年龄(29.2±5.3)岁，分娩孕周(39.2±2.2)周；小三阳组75例，年龄(28.8±6.1)岁，分娩孕周(39.1±2.2周)；1+3/5阳性组11例，年龄(29.1±6.6)岁，分娩孕周(39.3±2.1)。3组产妇年龄、分娩孕周比较无差异(P>0.05)。

2.2 各组不同标本HBsAg及HBV-DNA阳性率检测

血清、唾液、乳汁中HBsAg及HBV-DNA阳性率大三阳组均高于小三阳组和1+3/5阳性组(P<0.001)，小三阳组与1+3/5阳性组无差异(P>0.05)；小三阳组及1+3/5阳性组乳汁中HBsAg及HBV-DNA阳性率低于本组唾液及血清(P<0.001)。见表1。

表1 各组不同标本中HBsAg及HBV-DNA阳性比较[例(%)]

2.3 各组不同标本中HBV-DNA载量比较

由于1+3/5阳性组HBV-DNA阳性例数较少，且阳性率与小三阳组无差异，故将小三阳与1+3/5阳性组合并分析。在HBV-DNA阳性产妇中，大三阳组血清、唾液、乳汁中HBV-DNA载量≥1.0×109的比例大于小三阳及1+3/5阳性组，小三阳及1+3/5阳性组乳汁中HBV-DNA载量<1.0×105的比例大于唾液及血清(均P<0.05)，而血清与唾液比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组不同标本中HBV-DNA载量比较[copies/ml，例(%)]

2.4 HBV感染产妇HBV-DNA阳性与血清HBV-DNA载量相关性

HBV感染产妇中，以产妇血清HBV-DNA载量为因变量，以唾液、乳汁中HBV-DNA阳性作为自变量，进行多重线性回归分析。结果显示产妇唾液、乳汁中HBV-DNA阳性率与血清HBV-DNA载量呈正相关(P<0.001)，见表3。

表3 HBV感染产妇HBV-DNA阳性与血清HBV-DNA载量相关性

3 讨论

HBV母婴传播包括垂直传播和水平传播，随着我国对乙肝母婴阻断的高度重视以及相关政策完善，母婴垂直传播比率逐渐降低，水平传播占母婴传播90%[4]。HBV-DNA被认为是传染性的直接标志, 其载量代表了HBV的复制情况[5],为妊娠合并HBV感染的产妇与婴幼儿亲密接触的安全性提供了评判依据。已有研究认为，乙肝大三阳患者血清HBV-DNA载量高于小三阳患者[6],在妊娠合并HBV感染产妇乳汁和唾液中也得到了同样的结论,乙肝大三阳产妇乳汁中HBV-DNA载量及阳性率均高于小三阳及HBV标记物单项阳性产妇[7-9]。但关于乙肝小三阳和HBV标记物单项阳性产妇乳汁和唾液中HBV-DNA的载量是否存在差异尚无定论。有研究[10]表明乙肝小三阳的病毒复制较HBV标记物单项阳性活跃；但也有学者[11]认为两者无明显区别。本研究中妊娠合并乙肝大三阳产妇唾液及乳汁中HBV-DNA的阳性率及HBV-DNA载量≥1.0×109的比例均高于小三阳及1+3/5阳性产妇,说明大阳性产妇唾液和乳汁中HBV-DNA浓度高，传染性大，而小三阳与1+3/5阳性产妇唾液及乳汁中HBV-DNA阳性率无差异，说明小三阳与1+3/5阳性产妇对婴幼儿的传染性相似。此外，本研究还发现随着血清HBV-DNA 载量增加，产妇唾液和乳汁的HBV-DNA阳性率也逐渐升高。

有关妊娠合并HBV感染产妇的唾液和乳汁中HBV-DNA载量比较的相关研究较少，国内有研究[12]发现，HBV感染的产妇唾液中HBV-DNA阳性率高于乳汁HBV-DNA 阳性率。本研究也得出相同结论，不论是HBV-DNA的阳性率还是HBV-DNA载量均提示妊娠合并HBV感染产妇的唾液中HBV复制较乳汁更活跃，说明血乳屏障对HBV可能有一定滤过作用，仅少量HBV能通过血乳屏障渗透到乳汁，妊娠合并HBV感染的产妇通过与婴幼儿亲吻、对口哺食方式，经唾液更具有传染性。

总之，对妊娠合并乙肝大三阳产妇，要避免与婴幼儿亲密接触，应采取人工喂养。对妊娠合并乙肝小三阳或HBV标记物单项阳性产妇不能一概而论，应根据唾液及乳汁中HBV-DNA载量决定喂养方式。笔者认为，对血清HBsAg阳性的产妇不应忽视经唾液传播HBV的可能性，不建议与婴幼儿亲吻、对口哺食等亲密行为，尤其是对于乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗接种不及时地区，更应加强宣教。本研究的不足之处：①乙肝大小三阳以外的HBV标记物阳性产妇样本量较小，其唾液及乳汁HBV-DNA复制情况尚不十分明确；②未研究产妇唾液及乳汁中HBV-DNA载量的安全临界值；③未分析血清、乳汁及唾液HBV-DNA阳性的一致性。这也是今后研究方向。