集束化策略应用于ECMO辅助患者临床效果分析

江鋆 李斌飞 舒惠萍

体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)也被称作“人工肺”“叶克膜”，是一种有效的循环辅助方法，同时具有呼吸支持作用，快速改善失代偿期心功能不全者的循环状态及低氧血症[1-2]。合理有效的护理方案对患者的恢复十分重要，常规的ABCDE集束化护理方案可满足ECMO辅助患者基本护理需求[3-4]。集束化策略是对常规ABCDE集束化管理方案的改进，主要包括探讨护理过程的问题和障碍、各项指标的效果评价和确保措施有效落实等方面，确保措施有效落实方面执行4E循环，即计划、培训、实施和评价[5]。本研究选择2017年3月至2019年4月于ICU接受ECMO辅助治疗的患者120例为研究对象，采用集束化策略，效果良好，现报道如下。此研究经过了伦理委员会批准。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月至2019年4月于我院ICU接受ECMO辅助治疗的患者120例为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分成对照组和观察组。纳入标准：均给予ECMO辅助支持治疗；年龄18～75岁；患者及家属知情，且已签入组知情同意书。排除标准：伴随器质性脑损伤、神经系统性疾病或深度昏迷；有精神活性药物滥用史或精神病史；肝功能障碍；临床资料不全；二次进入ICU治疗；患者及其家属不配合治疗，依从性较差。观察组中男35例，女25例；年龄32～64岁，平均(46.32±10.23)岁；体质量指数(BMI)19.13～24.16 kg/m2，平均BMI(21.27±4.72) kg/m2；疾病类型:重症肺炎14例，主动脉夹层10例，急性呼吸窘迫综合征25例，病毒性心肌炎5例，腹膜炎6例。对照组中男37例，女23例；年龄31～63岁，平均(45.89±9.62)岁；BMI 18.5～24.31 kg/m2，平均BMI(21.12±5.04) kg/m2；疾病类型:重症肺炎16例，主动脉夹层9例，急性呼吸窘迫综合征24例，病毒性心肌炎9例，腹膜炎4例。本研究通过医院伦理委员会审查、批准。两组疾病类型、BMI、年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予常规ABCDE集束化护理管理。主要为每天唤醒及自主呼吸测试(awakening and breathing coordinator，AB)、适度镇静镇痛(choice of sedative and analgesics，C)、谵妄评估及管理(delirium monitoring and management，D)和早期活动(early exercise/mobility，E)。

观察组在对照组基础上采用集束化策略，具体为：(1)探讨护理过程的问题和障碍。可通过个人访谈和会议讨论两种方式进行，由2名经验丰富的护士长总结、归纳护士所反映的问题。(2)效果评价和各项指标确定：谵妄是指ICU住院期间，患者ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)结果至少1次为阳性。依从率达标是指集束干预策略5项全实现为达标，有1项没实现即为不达标，包括患者因病情无法进行镇静唤醒及早期运动等，排除镇静药停用后不需要镇静唤醒。(3)确保措施有效落实(4E循环)。计划：护士长制定详细的实施计划，由护理专家及重症监护室管理人员对计划进行修改、讨论，修改、讨论的内容主要包括培训进度及内容，如何有效监督、记录，以及如何确保及时反馈。由住院医师、护士、护士长、功能康复师成立干预小组，护士长担任组长，负责对干预措施落实、监督及动态评估；培训：组长负责组织组内成员培训，培训方式为集中学习，培训内容主要包括基础知识、实施细则详细讲解及具体评估方法等。培训方式可采用讲授、PPT讲解等方式。培训主要包括实施前、实施后4个月和实施后8个月3个阶段，共10个学时；实施：集束化干预措施采用分工、合作的方式进行，谵妄评估为阳性则由医师进一步诊断、鉴别；护士完成谵妄、躁动、疼痛的评估；护士完成、监督睡眠质量改善措施的实施，医师及护士共同实施镇静唤醒；护士负责实施功能锻炼措施，首先评估患者病情，排除禁忌证之后再评估其活动能力，运动过程至少2个人同时在场，并做好记录；医师负责镇痛镇静药物医嘱的书写。组长每天检查、核实，并按方案计划进行质量监控，发现不足时应及时督促改正。

1.3 观察指标

(1)比较两组血流动力学指标。包括中心静脉压、平均动脉血压、氧和指数、心率。(2)比较两组机械通气时间、ICU入住时间、镇静药用量(包括咪达唑仑总用量和芬太尼总用量)、ECMO辅助时间。(3)比较两组谵妄发生情况。血流动力学指标测定：护理实施后，使用多功能检测仪对患者中心静脉压、平均动脉血压、氧和指数、心率等指标测定。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验，正态分布的计量资料采用t或t’检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标比较(表1)

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 两组机械通气时间、ICU入住时间、镇静药用量和ECMO辅助时间比较(表2)

表2 两组机械通气时间、ICU入住时间、镇静药用量和ECMO辅助时间比较

2.3 两组谵妄发生情况比较(表3)

表3 两组谵妄发生情况比较(例)

3 讨 论

体外膜肺氧合是医疗急救设备的一种，最核心部分为血泵和膜肺，分别起到人工心脏和人工肺的作用，为重症心肺功能衰竭患者持续提供体外循环和呼吸，从而使患者生命得以维持[6]。ECMO最早被用于严重心肺疾病新生儿的救治中，近几年越来越广泛用于救治成年人危重疾病，适用于呼吸衰竭、循环衰竭、ECMO支持下心肺复苏，同时也广泛应用在急诊心肺衰竭的抢救中[7]。因此，合理有效的护理方案用于ECMO辅助患者十分重要，对降低患者谵妄发生率、缩短治疗时间等具有重要意义。ABCDE集束化管理方案是ECMO辅助患者常用护理方案，为一种多学科协调的综合护理，可给予患者整体化、个性化的管理流程，需要跨专业管理团队的有效合作，能够一定程度降低患者谵妄发生率，改善血流动力学，但护理效果会受医疗环境、医护人员业务水平等方面影响[8-10]。

本研究采用的集束化策略是对ABCDE集束化护理方案的强化，从而更好地发挥集束化优势，相互弥补、集众所长，提高护理效果，且该方案注意护理方法系统化归纳，有助于不同学科间加强合作，提高护理效果。集束化策略是集束化优势发挥的关键，医护人员讨论ABCDE集束化护理方案的潜在问题，并对反馈问题归纳及总结，为监督管理策略、培训计划的制定提供了依据[11-12]。集束化策略对小组成员多次培训，全面提高了小组成员的技能水平，从而为患者提供更好的护理方案。护理方案中4E循环方法，在临床实践中不断发现不足，针对实践中的不足，采取相应的干预方法，将培训中的理论与实践相结合，不仅巩固、提高了医护人员实践技能和专业知识，形成专业团队，在一定程度上改变护理观念，意识到干预方案的重要性和必要性，从而提高医护人员依从性，而医护人员依从性的提高，会使ABCDE集束化护理方案的措施得以有效实施，从而降低患者谵妄发生率，改善血流动力学指标、机械通气时间等临床指标[13]。

研究结果显示，干预后观察组中心静脉压、心率低于对照组(P<0.05)，平均动脉血压、氧和指数高于对照组(P<0.05)，说明，集束化策略应用于ECMO辅助患者，可明显改善血流动力学指标。观察组机械通气时间、ICU入住时间和ECMO辅助时间短于对照组(P<0.05)，观察组镇静药用量少于对照组(P<0.05)，说明集束化策略应用于ECMO辅助患者，可缩短患者机械通气时间、ICU入住时间和ECMO辅助时间，降低镇静、镇痛药用量。观察组谵妄发生率低于观察组(P<0.05)，说明集束化策略应用于ECMO辅助患者，可明显降低谵妄发生率。

综上所述，集束化策略应用于ECMO辅助患者的治疗中，可改善患者血流动力学指标，降低镇痛镇静药用量和谵妄发生率，缩短治疗恢复时间，护理效果较好，值得推广应用。