成人白血病患者严重感染性腹泻高危因素的调查分析

历文

白血病是由于病毒感染、辐射、遗传等原因导致的造血干细胞恶性克隆性疾病，诱导化疗、慢性淋巴细胞治疗、干细胞移植等虽有一定的临床疗效，但本病分型和预后分层复杂，治疗方案有明显差异，且患者治疗后常会因复发而增加病死率，缩短生存期[1]。严重感染性腹泻可发生于白血病的任何阶段，加重胃肠道功能紊乱，致水、电解质失衡，并伴恶心、呕吐、发热等，诱发胃肠道黏膜出血，加重贫血，进一步增加治疗难度[2]。为提高治疗效果，本研究探讨成人白血病患者严重感染性腹泻的高危因素，并分析其应对策略，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入标准：经骨髓穿刺、免疫分型、血生化、细菌学等检查，骨髓幼稚细胞>20%，白细胞计数(WBC)显著升高，伴有贫血、感染、皮肤黏膜出血等，符合白血病诊断标准[3]； 24 h内腹泻次数≥7次，大便镜检WBC≥10个/高倍视野，伴恶心、呕吐、发热、腹痛等，确诊为严重感染性腹泻[4]。排除标准：年龄<18岁，昏迷、意识障碍、患有精神疾病者；合并多器官衰竭、其他类型恶性肿瘤、生存期<30 d者。选择2015年2月到2020年2月88例符合以上标准的成人白血病患者作为研究对象，其中，30例发生严重感染性腹泻，58例未发生严重感染性腹泻，严重腹泻患者中：男17例，女13例；年龄19 ～57岁，平均(40.2±5.6)岁；白细胞计数(WBC)(70～208)×109/L，平均(117.5±16.2)×109/L；血红蛋白(Hb)(49 ～103)g/L，平均(72.1±9.6)g/L；化疗≤3个疗程13例，化疗>3个疗程17例；中性粒细胞(1.2 ～3.8)×109/L，平均(2.1±0.5)×109/L；白血病类型：淋巴细胞白血病15例，髓细胞白血病9例，混合细胞白血病6例；抗生素使用:≤5种12例，>5种18例；病原菌分布株数：致泻大肠埃希菌29株，痢疾杆菌16株，金黄色葡萄球菌32株，艰难梭菌12株，沙门菌10株，B组轮状病毒及腺病毒8株。无腹泻的患者中男35例，女23例；年龄18 ～46岁，平均(36.7±4.8)岁；WBC(65～175)×109/L，平均(100.3±12.4)×109/L；Hb(54 ～115)g/L，平均(78.5±10.7)g/L；化疗≤3个疗程43例，化疗>3个疗程15例；中性粒细胞(1.5～4.7)×109/L，平均(2.9±0.7)×109/L；白血病类型：淋巴细胞白血病27例，髓细胞白血病19例，混合细胞白血病12例；抗生素使用≤5种39例，抗生素使用>5种19例；病原菌分布株数：致泻大肠埃希菌13株，痢疾杆菌10株，金黄色葡萄球菌19株，艰难梭菌6株，沙门菌5株，B组轮状病毒及腺病毒2株。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件，采用多因素logistic回归分析(全部进入法)成人白血病患者严重感染性腹泻高危因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值表(表1)

表1 变量赋值表

2.2 成人白血病患者严重感染性腹泻的多因素logistic回归分析

年龄、WBC、化疗疗程、中性粒细胞、病原菌分布株数均是成人白血病患者严重感染性腹泻的独立高危因素(P<0.05)；Hb、抗生素使用不是成人白血病患者严重感染性腹泻独立影响因素(P>0.05)，见表2。

表2 成人白血病患者严重感染性腹泻的多因素logistic回归分析

3 讨 论

白血病的癌细胞分化程度低，恶性程度高，相比小儿白血病，成人白血病对化疗药物的敏感性较为一般，加之再生能力相对不足，患者常有缓解率低、复发率高的情况[5]。本研究结果显示，年龄越大，其胃肠黏膜屏障破坏越严重，不仅易疲劳乏力，发生严重感染性腹泻后的机体耐受性也较低龄患者更差。白细胞是免疫机制形成和发挥作用的必备条件，随着化疗带来的骨髓抑制或癌细胞在血液中的不断扩散，异常白细胞水平显著升高，细菌吞噬、免疫调节、细胞生长调节等功能显著下降，无法或较少对入侵肠道的病原菌产生作用[6]。Hb是造血系统功能障碍所致，可直接反映贫血程度，考虑与体液大量丢失，加重了贫血有关。化疗除了会引起较长时间的骨髓抑制，亦会导致明显的消化道症状，致患者反复感染、腹泻、持续贫血[7]。护理人员遵医嘱采用肠道分泌抑制剂、胃复安、脑啡肽酶抑制剂等为严重感染性腹泻患者进行治疗，以减少水、电解质丢失，维持体液酸碱平衡。加强营养支持，以缩短化疗疗程，减少副作用。

中性粒细胞长期低于正常水平或持续降低，在增加各组织器官感染风险的同时，也可致肠壁内分泌细胞功能失调、胃肠道菌群紊乱，进而引起或加重感染性腹泻，尤其对于脱水严重、多器官功能障碍的患者，单纯的补液治疗并不能纠正粒细胞缺乏。费新红等[8]认为，针对白血病严重感染性腹泻患者，应预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子，提高正常白细胞水平，以控制感染、减少腹泻。无严重腹泻患者的病原菌分布株数少，提示针对性的选用抗菌药物，能达到减少严重感染性腹泻的目的。但在白血病严重感染性腹泻的治疗和预防中需要注意：(1)感染性腹泻，不宜使用肠动力抑制剂，以免加重食欲不振。(2)益生菌制剂是改善腹泻的常用药物，能增强机体免疫力、促进消化，并在一定程度上预防抗生素使用过多导致的艰难梭菌感染，但应尽量避免与抗菌药物同用。(3)致泻大肠埃希菌、痢疾杆菌、沙门菌等粘附在胃肠黏膜时，可产生大量的肠毒素，部分患者会出现水样腹泻转血性腹泻的情况，在纠正水电解质紊乱时，应注重排毒，遵医嘱慎用抗生素[9]。(4)金黄色葡萄球菌的耐药性相对较高，根据患者的临床症状采取综合治疗，在控制腹泻的基础上，避免引起其他的不良反应。(5)B组轮状病毒及腺病毒是导致成人腹泻及急性肠炎的常见病原菌，在加重白血病患者病情时，还具有一定的传染性，应注意防护，避免交叉感染。

综上所述，成人白血病患者严重感染性腹泻的发生主要与年龄、WBC、化疗疗程、中性粒细胞、病原菌分布株数有关，护理人员根据患者实际情况进行防治，积极改善骨髓抑制，提高患者免疫力。