主动脉瓣置换术后新发持续性心房颤动的术前因素预判分析

徐琛，王颖骅，蒋莉，叶静，刘晓芯，沈文军

随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄（AS）患者人数逐年增多，行单纯主动脉瓣置换术（AVR）的人数也逐年增加，且经过大量多中心、前瞻性、随机对照研究证实AVR的安全性和有效性，延长AS患者生存时间并改善其生存质量[1]。AVR术后常可发生持续性房颤（PeAF），患者心房肌电和机械活动紊乱，心肌收缩舒张功能不全，心脏泵血功能下降，易生成心房内附壁血栓，导致患者住院时间延长，感染率和远期死亡率增加[2,3]。左心耳切除/结扎（LAAA）和肺静脉隔离（PVI）可预防AVR术后发生PeAF，但不适合普遍推广应用[4]。为更好指导外科做好术后预判及预防性治疗，笔者对我院部分行AVR治疗患者进行回顾性研究，探讨AVR术后新发PeAF的术前影响因素，结果如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组回顾性分析2015～2018年于上海交通大学附属胸科医院进行主动脉瓣置换术316例的患者作为研究对象，其中男性183例，女性133例，年龄51～71（60.23±7.26）岁。所有患者均有行AVR的临床指征，且其诊疗均符合《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[5]。排除标准：术前已知存在AF或房扑病史者；接受LAAA、PVI或迷宫手术等预防措施者；临床资料不齐全者或死亡病例；患有严重的其他器官功能不全者。主动脉瓣球囊置换术后发生持续性房颤[6]是指房颤发生在术后1个月内，且持续时间超过1个月，术后2个月随访时仍存在。根据主动脉瓣置换术后是否发生持续性房颤分为PeAF组（109例）和非PeAF组（207例）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集收集所有患者的一般资料，包括性别、年龄、美国胸外科医师协会（STS）评分、体质指数（BMI）（通过身高、体质计算得出）、基础疾病、有无不良嗜好、心功能分级、是否紧急手术、术前用药等。

1.2.2 术前超声指标收集所有患者的术前心脏彩超检查资料，包括主动脉瓣面积、主动脉瓣平均跨瓣压、左室收缩末期内径、左室舒张末期末径、左房容积、左室舒张末期容积、左室射血分数、肺动脉瓣跨瓣压等。

1.2.3 术前血清学指标收集所有患者的术前血清学指标及炎症指标，包括基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、N末端脑钠肽前体（NTproBNP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肌钙蛋白、肌红蛋白、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肌酐。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中有统计学意义的变量采用非条件Logistic回归分析（迭代变量入选标准P＜0.05，剔除标准P＞0.10；回归模型采用逐步筛选法），再对影响AVR术后发生房颤有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，确定其独立危险因素及保护因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般基线资料对比PeAF组患者的年龄大于非PeAF组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组的性别、STS评分、BMI、基础疾病、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般基线资料的比较

2.2 比较两组术前心脏彩超检查资料PeAF组术前左房容积明显大于非PeAF组，差异皆有统计学意义（P＜0.05）；而两组的主动脉瓣面积、主动脉瓣平均跨瓣压、左室内径、左室射血分数等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组术前心脏彩超检查资料的单因素分析

2.3 比较两组术前血清学指标及炎症指标水平PeAF组术前MMP-2、NT-proBNP明显高于非PeAF组，差异皆有统计学意义（P＜0.05）；而两组的肌钙蛋白、肌红蛋白、CRP、IL-6、肌酐等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术前血清学指标及炎症指标水平的单因素分析

2.4 影响AVR术后发生PeAF的独立相关因素分析对上述因素赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄≥60岁（OR=1.754，95%CI：1.022～2.979，P＜0.05）和左房容积（OR=1.066，95%CI：1.039～1.094，P＜0.01）、NT-proBNP（OR=1.004，95%CI：1.002～1.007，P＜0.01）、MMP-2（OR=1.028，95%CI：1.014～1.043，P＜0.01）水平升高是AVR术后新发PeAF的独立危险因素（表4）。

3 讨论

表4 导致PeAF的多因素Logistic回归分析

AS为心血管科常见的疾病，主要病因为老年退行性钙化及先天性AS，左室流向主动脉的血流受阻造成全身器官供血不足甚至猝死，临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥等。目前AVR是其安全、有效的外科手术方式，可明显改善患者心脏泵血功能，减轻机体组织器官缺血缺氧状态[7]。AVR术后并发症有房颤、机械性溶血性贫血、房室传导阻滞、主动脉瓣手术后关闭不全等，其中术后新发PeAF主要集中在术后72 h内，是导致AVR术后远期生存率下降的重要因素，同时明显增加患者的卒中概率和经济负担，影响患者的生存质量[8]。阵发性房颤可自行转复为窦性心律，而PeAF持续7 d以上，需药物或电击才能转复为窦性心律。肺静脉因素是房颤发生机制之一，若其周围存在瘢痕，则其存在房颤驱动因子和转子，引发碎裂电活动，破坏心房正常传导电路，导致房颤发生[9]。另外，艾克拜尔·安尼瓦尔[10]报道：多达30%的房颤是由左心耳触发，未行左心耳结扎的患者术后发生房颤的概率是行左心耳结扎术的1.8倍，且由于左心耳形状、肌小梁走行等，易在患者发生房颤时产生血栓。通过行LAAA和PVI等术式预防AVR术后房颤的做法目前仍存在争议，其虽可预防房颤发生，但破坏了患者心脏的生理解剖结构，增加了医疗费用，不适合无针对性地应用于AVR患者[11]。为了更针对性指导行AVR的患者是否需要预防性行LAAA等，探讨AVR术后新发PeAF的术前相关因素对于指导手术具有积极意义。

本研究中多因素Logistics回归分析显示：年龄≥60岁和左房容积、NT-proBNP、MMP-2水平升高是AVR术后新发PeAF的独立危险因素（P＜0.05），说明具有高龄、左房肥大、高水平的NT-proBNP和MMP-2者是术后新发PeAF的高危人群，可着重考虑行预防措施。PeAF的发生主要于心肌电学和结构学重构相关。高龄患者的窦房结发生退行性改变，无法充分发挥起搏点功能，冲动无法通过结间、房室结、希式束、左右束支及其分支和浦肯野纤维有序地传导到心房和心室，使大量心房肌发放冲动，形成多个折返环，产生心率紊乱[12]。这也是PeAF组患者的年龄大于非PeAF组的原因，与Gu等[13]研究结论一致。

本研究显示PeAF组术前左房容积明显大于非PeAF组，说明患者心房过大更易发生术后PeAF，与Maan等[14]研究结果一致。心房肥大，心肌细胞被动牵张，通过肌电反馈机制引起心房肌细胞有效不应期延长，且其生电生理特性发生变化，快速发放冲动，驱使周围心房组织兴奋，并通过多微波折返机制维持兴奋，最终导致PeAF产生[15]。此外，心房过大伴随着心力衰竭，其高压和排血量下降均可激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RASS），血管紧张素分泌增加，促进心肌成纤维细胞分泌纤维蛋白原，导致心房组织纤维化，干扰心房冲动的正常传导，进而产生AF，而AF又可促进心衰发生，两者形成恶性循环[16,17]，而高血压因素虽也可导致心房肌纤维化，但因其与病情轻重、患病时间、药物治疗效果等相关。

本研究PeAF组术前MMP-2、NT-proBNP水平明显高于非PeAF组，与周恍等[18]的研究结论一致。原因可能为PeAF患者多伴有明显的微炎症状态，表现为多种炎性因子的高表达。MMP-2和NT-proBNP不仅是炎症因子，也是与心房肌重构密切相关的因素，因MMPs可参与调节细胞外基质的降解，当MMPs增多时，心肌细胞外基质降解不平衡，引起心房肌重构，最终导致PeAF发生[19]。NT-proBNP的合成与分泌主要受心房负荷和房室壁张力的影响，主要存在于心房，增高水平与心衰的程度呈正相关。NT-proBNP分泌增多，说明心房壁张力较高，可通过肌电反馈机制促进心肌重构，且当其值过高时，也可反映存在炎症或心衰，两者均可促进心肌重构，导致房颤发生[20,21]。CRP的水平与炎症的严重程度相关，可参与心脏重构过程，但本研究中其数值不是特别高，可能对心脏重构的影响较小，导致两组患者在CRP上比较无差异。

对于术后新发房颤的高风险患者，建议在AVR术中同时行LAA切除术。本院2015～2018年有63例在AVR手术同期行LAAA等外科预防治疗，术后新发房颤13例，即未行预防治疗的患者术后新发PeAF的概率是行预防治疗的患者的1.67倍（χ2=4.059，P=0.044），且行预防治疗的患者中无心脑血管栓塞发生，大大提高患者的生存质量和降低其医疗费用。左心耳存储了人体内30%心房钠尿肽 （ANP），其上皮细胞可分泌大量ANP和BNP参与心房重构诱发PeAF。左心房压力增大，LAA加强主动收缩和增大内径以减缓左心房压力，打断LAA规律收缩和正常心房电传导路径，产生许多小折返环最终导致PeAF发生，且由于LAA梳状肌及肌小梁凹凸不平和其盲端结构，易减缓血流流速和产生漩涡，导致血液淤积，形成血栓，而血栓又可加重PeAF两者形成恶性循环。因本次研究实验样本量较少，缺乏多中心随机对照实验和足够的临床资料，无法肯定影响因素与术后新发PeAF是否具有因果关系，且实验结果也与手术医师业务水平相关，仍然需要大量样本和前瞻性的研究进一步探讨；其次本次研究中并未对术后影响因素进行相关深入探讨，主要原因由于关于术中术后新发PeAF的影响因素已有较多的询证医学研究。许多研究认为主动脉阻断时间、术后合并肺炎和术后BNP水平等因素均是AVR术后新发PeAF的术后危险因素，故手术时应尽快恢复主动脉血供，并密切注意患者的术后情况，进行抗炎和保护心肌等治疗，以便减少患者PeAF发生率。综上所述，高龄、心房容积较大的患者行AVR术后，更易新发持续性房颤，且此类患者术前BNP及MMP-2水平更高，应注意预防此类患者发生术后房颤，提高患者生存质量。