高龄老年心房颤动患者服用抗凝药物随访情况分析

辛俊舟，刘稳，吴磊，陈嘉楠，张艳芳，王丽

随着经济和公共卫生医疗技术的发展，人们的平均寿命逐渐升高，高龄老年人群（年龄≥80岁）的医疗健康受到越来越多的关注。心房颤动（AF）是心血管疾病中最为常见的心律失常疾病。有研究显示高龄老年人群随着年龄的增长AF发病率逐渐升高[1-3]，80岁以上高龄老年AF发病率是年龄低于60岁人群的6倍[4]。高龄老年AF患者合并高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病逐年升高，有较高的致残和致死率。并且，约有1/5至1/3的缺血性卒中人群患有AF[5]。目前，临床上有多种抗血栓药物，研究显示，使用阿司匹林预防血小板聚集发生出血的风险与服用华法林抗凝发生出血风险相同[6]，但华法林预防AF发生卒中的效果明显优于阿司匹林。由于AF患者服用华法林的效果差异较大，且华法林药物代谢受食物及其他药物影响等原因，导致服用华法林的使用率明显偏低。而临床上关于高龄老年AF人群服用抗栓药物的随访报道较少，本研究通过收集住院高龄老年AF患者一般资料、抗凝药物、出血等现状。通过随访分析高龄老年AF患者抗栓治疗及预后，为临床上高龄老年AF患者抗栓治疗和管理提供参照依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2016年6月至2018年9月于新疆石河子大学医学院第一附属医院住院年龄≥80岁的非瓣膜病AF患者。纳入标准：①年龄≥80岁；②依据2014年美国心脏病学会（AHA）制定的非瓣膜性心AF动诊断标准纳入。排除标准：①肿瘤、病危患者，预计生命＜3个月患者；②因心脏炎症、手术、梗塞所致的AF患者；③有中重度心脏瓣膜病或甲亢正在治疗的患者；④不愿入组的患者。根据纳入和排除标准将满足条件的人群入组，入组后定期对研究对象进行随访，目前共入组621例研究对象。研究通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均已被告知说明本次研究注意事项，在知情自愿的基础上接受入组随访。

1.2 研究设计本研究属于回顾性研究，符合纳入标准入组后，根据CHA2DS2-VASc、ATRIA评估非瓣膜AF患者发生血栓栓塞风险[7]，根据HAS-BLED、ORBIT出血评分对研究对象进行评估[8-10]。对研究对象进行电话或门诊随访，询问其在家服用抗栓药物等情况。根据患者出院后是否坚持服用抗凝药物分为治疗组和对照组。根据患者出院后生存状况分为全因死亡（患者在随访期间任何原因导致的死亡）组和对照组（未死亡）。统计研究人群当前的抗凝治疗情况、出血和血栓栓塞事件发生率及全因死亡基线分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，使用Adobe Illustrator CC2018和GraphPad Prism 5作图。计量资料呈正态分布时以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料特征收集621例研究对象的一般资料[年龄、性别、种族、AF病程、居住情况、体质指数（BMI）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、肌酐（Cr）、促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、国际标准化比率（INR）]，根据是否抗血栓治疗分为治疗组（n=222）和对照组（n=399），两组间性别比例、年龄、种族、AF病程时间等因素无明显差异（P＞0.05）表1。治疗组患者的BMI、血清T4、INR、出血率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而治疗组独居、既往吸烟史、血栓栓塞发生率、明显低于对照组（P＜0.01）。

2.2 高龄老年AF患者血栓栓塞及出血评估使用CHA2D2S-VASc和ATRIA卒中风险评估量表对621例研究对象进行评估（图1A、1B）。使用HASBLED和ORBIT量表进行出血风险评估（图1C、1D）。依据CHA2D2S-VASc，621名研究入组的高龄老年AF患者卒中风险评分均≥2，除用药禁忌症外，均需要口服抗凝药物治疗，但根据ATRIA评分有7.25%的研究对象栓塞风险是较低。出血评估可见入组研究对象大部分为出血风险低危。

2.3 高龄老年AF患者基本抗凝情况了解621例研究对象使用抗凝药物情况，结果有198例未服用任何抗血栓药，占全部研究人群的31.88%；159例口服华法林抗凝，63例应用利伐沙班和达比加群，174例口服阿司匹林，27例口服氯吡格雷，分别占全部研究人群的25.60%、10.14%、28.02%和4.35%。依照CHA2D2S-VASC量表，把621例研究对象分为3组，分别为CHA2D2S-VASC 2分、CHA2D2S-VASC 3分和CHA2D2S-VASC≥4分。分析发现：各分组中华法林口服率分别为2.90%、9.18%和13.52%，3组间比较差异具有统计学意义（Z=10.7，P＜0.05）；阿司匹林使用率分别为1.93%、5.31%和20.77%，3组间比较差异具有统计学意义（Z=15.9，P＜0.001），各分组对应的未用药物治疗的人群所占比例分别为5.31%、7.73%和18.84%，差异具有统计学意义（Z=5.8，P＜0.05），图2。

图1 高龄老年AF患者卒中及出血评估

图2 高龄老年AF患者服用抗凝药物所占比例

2.4 高龄老年AF患者的随访服用药物及出血事件研究对象随访3～28个月，失访17例，死亡159例，随访成功445例，其中有104例患者规律应用抗栓药物（表2）。621例患者中有51例（8.21%）发生过出血事件，其中胃肠道出血38例（6.12%），脑出血7例（1.13%），皮下出血6例（0.97%）。根据口服药物的不同进一步分析：胃肠道出血患者中口服华法林、抗血小板药物和利伐沙班比例分别占全部研究人群的3.38%、2.09%、0.64%；脑出血患者中服用三种药物的比例占全部研究人群的0.64%、0.32%、0.16%；皮下出血患者中服用华法林和抗血小板药物人数占全部具人群的0.32%、0.64%（图3）。

表2 随访结果和抗栓药物出血情况

图3 服用华法林、抗板药物、利伐沙班出血情况及所占比例

2.5 高龄老年AF患者全因死亡分析将全因死亡组与对照组的一般资料进行统计分析结果发现（表3），全因死亡组的年龄、SBP、Cr、血栓栓塞、痴呆、合并糖尿病等慢性病、既往吸烟史显著高于对照组。全因死亡组的INR、出血事件、口服抗栓药物明显低于对照组。

表3 高龄老年AF患者全因死亡组与对照组的分析

3 讨论

随着年龄的增长AF发病率逐渐上升，年龄＞50岁的人群每十年患AF的风险会增加1倍[11]。高龄老年（年龄≥80岁）中AF患病率为8.5%。血栓栓塞是AF最常见的并发症，临床上常用CHADS2-VASc和ATRIA评分表来评估非瓣膜AF患者发生血栓栓塞风险[7,12]。根据CHADS2-VASc评估表，除禁忌症外全部患者均需抗栓治疗。但根据ATRIA评分有7.2%研究对象栓塞风险是较低，所以对于这个45例AF患者而言是否进行抗栓治疗以及临床抗栓收益大小应需进一步探讨。对于AF患者出血风险评估比较公认并首推HASBLED和ORBIT评分表[8-10]。本研究使用HASBLED评估出血风险显示：出血低风险比例占68.60%，出血高风险人群占31.4%。ORBIT评估结果显示出血低风险比例占71.98%，出血中风险占13%，出血高风险占15.01%。可以发现两种出血评估结果差异不大，调查难易方面ORBIT评分表更简单方便。

Hanon等[13]通过1072例老年AF患者进行的队列研究发现有77%的患者使用华法林抗凝治疗，其中年龄＞80岁的AF患者抗凝率高达76%。而本研究有35.7%的患者进行了抗凝治疗，其中25.60%的患者服用的华法林，新型口服抗凝药物使用率为10.14%。其抗凝比例远低于其他国家。孙艺红等[14]调查国内多地多家医院老年患者服用华法林所占比例为22.2%。而服用新型口服抗凝药物为6.5%。我们调查发现，本地区服用抗凝药物比例虽低，但也在逐步增加。

有研究指出高龄老年AF患者合并慢性病多，服药多，治疗复杂、经济条件受限、年龄大、社会支持力差也是治疗和用药依从性差的原因[15]。心力衰竭、高龄、高血压、糖尿病与急性缺血性卒中病死率有关[16]，这与本研究发现全因死亡组人群的年龄、血压、糖尿病、腔隙性脑梗死、痴呆、栓塞事件显著高于对照组的结果相一致。

综上所述，本研究调查发现石河子地区高龄老年AF患者抗凝比率较低，有相当部分AF人群选择阿司匹林抗栓而非指南首推的华法林。高龄老年AF患者用药依从性受患者年龄、经济条件、高血压病和糖尿病等合并症以及家庭支持、既往吸烟饮酒史等多种因素共同影响。值得关注的是：在调查中我们发现服用新型抗凝药物人数在逐渐增加。预期在未来几年内随着人们健康意识的提高，高龄老年AF患者抗凝药物使用率将明显得到改善。