集束化护理干预在预防重型颅脑损伤患者呼吸机相关肺炎中的应用观察

江西省赣州市会昌县人民医院（342600）许雪娣

重型颅脑损伤是指伤后昏迷6h以上或再次昏迷，主要是由间接暴力或直接暴力引起的颅脑组织损伤。临床症状表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪、感觉障碍、失语等，常伴有呼吸障碍，严重危害患者的身体健康，临床治疗需借助呼吸机辅助呼吸，而机械通气中呼吸机相关性肺部感染发生率较高，严重影响患者预后[1][2]。出现VAP的患者撤机困难，住院时间增加，医疗费用增加。长时间无法控制肺炎症状，甚至会出现机械通气失败，患者死亡，其死亡率在30%以上[3]。VAP一般被认为和机械通气时间紧密相关，重型颅脑损伤后机体各项机能下降，常有昏迷不能进食，自主活动困难或丧失、二便失禁等，机体抵抗力下降，以及各种侵入性操作多也会导致肺部感染机会增加。预防VAP是促进重型颅脑损伤患者早日康复的重要一环，本院自2018年7月正式针对重型颅脑损伤患者实施集束化护理干预，观察实施前后预防VAP的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院2017年1月～2018年6月本院ICU收住的重型颅脑损伤使用呼吸机的95例患者为对照组，2018年7月～2019年12月本院ICU收住的重型颅脑损伤使用呼吸机的95例患者为观察组。入组患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。纳入标准：①均有明确的外伤史，经头部CT、MRI等影像学确诊为颅脑损伤；②患者无机械通气禁忌证，③行气管插管呼吸机辅助呼吸。排除标准：①患者有严重心肝肾功能障碍。②原有肺部感染性疾病。③多脏器合并伤。④格拉斯哥昏迷评分(GCS)＞8分。对照组男49例，女46例，年龄20～78岁，平均年龄（47.84±5.64）岁，车祸56例，高处坠落伤24例，其他15例；观察组男47例，女48例，年龄19～76岁，平均年龄（48.16±5.42）岁，车祸55例，高处坠落伤23例，其他17例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理：遵医嘱予吸氧、吸痰、生命体征监测，每日进行口腔护理、皮肤护理及防压疮等基础护理，每日行唤醒和脱机评估。如病情许可，予患者半卧位，床头抬高30°～45°。

1.2.2 观察组 实施集束化护理干预。针对每个可能导致VAP的诱因制定预防措施：①洗手：接触患者前按标准洗手动作进行严格的手部清洁，在护理过程中如接触到呼吸道分泌物、食道反流物等可能的污染源，应当立即重新清洗手部再继续操作。执行各项护理操作严格无菌。②体位：如病情许可，予患者半卧位，抬高床头30°～45°。③气道护理：机械通气时间＞72h的患者进行常规声门下分泌物吸引，根据患者分泌情况操作，在保持气道通畅前提下，减少吸引次数。每24h更换一次温湿交换器。定时检测气囊压力，保持在25～30cmH2O内。在机械通气过程中需严格执行无菌操作，定期进行消毒，呼吸机管道每7d更换一次。辅助患者按时翻身、叩背，使用三步排痰法帮助患者排痰[4]。改善肺功能。④饮食护理：在做鼻饲前，必须要对气囊压力进行严格监测，以免鼻饲液逆流进呼吸道，引起再次呼吸道感染，进行喂食时，先调整患者姿势，缓慢匀速给予食物，避免患者误吸，或发生胃内容物反流[5]。⑤口腔护理：每次口腔护理前，检测患者口腔pH，依此选择不同的口腔护理液，每6h执行一次。⑥唤醒与运动：每天间断停止给予镇静剂，进行唤醒，病情观察与脱机评估。每日3次对患者下肢进行气压治疗及按摩，防止下肢静脉血栓。在病情许可下，对机械通气≥24h患者进行肢体的被动运动，按摩，保持皮肤清洁干燥，加强防压疮护理。⑦环境：每日对病房地面、物品用含氯消毒剂擦拭，并对空气进行消毒，保持室内安静、空气流通及一定的温湿度。⑧特殊群体：关注患者病史，有高血压、糖尿病史的应给予高密度监护。对年老体弱、抵抗力低下者予保护性隔离，减少探视。制定的措施由专项护理小组实施，由护士长指导操作，定期对护士进行培训考核，设立相应的奖惩制度。每日检查数据及护理操作都由当日护理人员记录并整理成文档，交予次日当值护理人员对前日护理文档进行检查，并与医生沟通，对存在的问题重新评估，调整护理干预措施。

附表1 两组患者机械通气时间、住院时间对比(±s)

附表1 两组患者机械通气时间、住院时间对比(±s)

组别 n 机械通气时间（d） ICU住院时间（d）观察组 95 7.32±3.49 11.82±4.37对照组 95 9.68±3.68 14.35±4.07 t 4.542 4.129 P 0.000 0.000

附表2 两组VAP患者呼吸道分泌物中病原菌分布情况对比

1.3 观察指标 以《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[6]为诊断标准，分别计算两组VAP发生率；护理进行5日后比较两组患者出现肺部感染相关情况，机械通气时间、ICU住院时间、呼吸道分泌物中检出病原菌的分布情况。

1.4 统计学方法 本次研究应用SPSS20.0软件处理数据，计数资料用（%）表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，符合正态性分布，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率对比 对照组出现VAP患者26例(27.37%)，观察组出现VAP患者14例（14.74%），对照组VAP发生率比观察组显著高（χ2=4.560，P=0.033＜0.05）。

2.2 患者机械通气时间、ICU住院时间 观察组的机械通气时间以及住院时间比对照组短，以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见附表1。

2.3 呼吸道分泌物中病原菌分布情况 两组患者呼吸道分泌物中病原菌分布构成比的差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的平均病原菌株数比对照组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表2。

3 讨论

呼吸机是ICU治疗呼吸衰竭的常见仪器，重型颅脑损伤后留住ICU的患者往往身体机能下降、免疫力低下、而呼吸机操作具有侵入性，极易带入病原菌发生感染。进行集束化护理首先要明确VAP的感染途径及危险因素，感染途径整理如下：①置入呼吸机气管时携带致病菌，避开上气道防御系统，直接入侵呼吸系统内部，气囊上留滞的残液也极易滋生致病菌，入侵患者体内[7-11]。②吸痰操作中吸引器携带致病菌入侵，ICU病患无正常咳痰能力，为保障呼吸道畅通，吸痰是必需的操作，但频繁的吸痰会增加感染机会，应避免不必要的吸痰操作。③患者长期仰卧，仰卧状态下细菌进入呼吸道阻碍少，并容易定植，患者半卧已是ICU护理中的常规标准。④ICU患者不能正常进食，需要鼻饲管帮助补充能量，而鼻饲管限制食道括约肌的收缩，胃内容物反流其中可能携带的细菌也随之进入呼吸系统。⑤治疗使用的拮抗剂和制酸剂运动会改变食道环境，利于细菌生长。⑥病原菌在口腔中滋生，逐步入侵呼吸道，受药物的影响，患者口腔环境也可能变化，易滋生的菌群也不同，定期检测pH，选择对应的口腔清理液，可减少此途径的感染。这些感染途径大多受护理人员手部清洁度的影响，洗手是VAP集束化护理最简单也最重要的一步，一定要确保每名护士充分了解无菌操作对患者的重要性。刘卫平等[12]对VAP的危险因素进行了较全面的分析，发现老年人群，机械通气时间过长，肺功能不全，抗菌药物治疗1周以上的患者发生VAP的可能性较高，护理中应当给予特别关注。避免抗菌药物滥用也是预防重型颅脑损伤患者发生VAP的一环。本次研究中，观察组的集束化护理阻断了大部分病菌入侵的路径，痰液中菌株检测也显示观察组患者接触病菌较少。范红柳在相关研究中得出的结论与本研究一致[13]。患者恢复较对照组快，缩短呼吸机的使用时间，进一步降低VAP的发生可能。

综上所述，集束化护理干预应用于重型颅脑损伤患者VAP的预防可从各路径阻止病菌入侵，减少VAP危险因素出现，大幅降低VAP发病率，有临床应用价值。