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肺结核合并肺癌的早期症状及影像学表现分析

2020-12-22赵长生张全海张康

癌症进展 2020年14期
关键词:毛刺肺结核影像学

赵长生,张全海,张康

南阳市第六人民医院呼吸内科,河南 南阳 473000

肺癌是一种发病率较高的恶性肿瘤,且发病率及病死率居高不下,是中国恶性肿瘤病死例数最多的恶性肿瘤[1]。同时,结核病是一种严重危害公共健康的呼吸道传染病,根据世界卫生组织的统计,中国是结核病感染的高密度区,特别是中西部地区的农村地区。肺癌合并肺结核的发病率也越来越高[2]。研究显示,60岁以上的老年人中,肺结核合并肺癌的发病率为10%~15%[3]。肺结核合并肺癌已成为流行病学研究的重点,肺结核合并肺癌的临床症状与肺结核相似,但由于肺结核和肺癌具有相似的非特征症状,因此,难以进行临床诊断。尽管大多数暴露人群患有无症状潜伏性结核病,但其发病风险会增加并具有传染性,且结核肿瘤将表现出类似于肺癌的各种临床和放射学特征[4-5]。包括对结核分枝杆菌感染的相关性认识及肺部病变相互覆盖现象等多种因素,肺结核合并肺癌临床误诊率很高,常与单纯性结核病相混淆,影响早期诊断和治疗[6-7]。肺结核和肺癌在临床表现和影像学特征上有许多相似之处,且结核病患者漏诊肺癌的可能性也较大[8]。目前,正在增加血清学检查协助识别,为进一步明确诊断,避免错误的治疗措施,提高患者的生活质量,本研究旨在探讨肺结核合并肺癌的临床表现及影像学特征,为临床防止肺结核患者漏诊肺癌提供参考建议,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2019年10月南阳市第六人民医院收治的经病理学检查证实为肺癌合并肺结核的患者,另选取经纤维支气管镜检查证实为单纯肺结核的患者。纳入标准:肺癌的诊断标准参考《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[9]中的标准;肺结核的诊断标准参考《肺结核诊断和治疗指南》2015修订版[10]中的标准;均经过纤维支气管镜取活组织病理学检查、痰涂片、结核菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivative of tuberculin,PPD)试验证实;病历资料、影像学资料完整。排除标准:既往肺部手术史;合并胸肺部、胸壁部位其他类型疾病。依据纳入和排除标准,本研究共纳入80例肺癌合并肺结核患者(作为肺癌组)和80例单纯肺结核患者(作为肺结核组)。肺癌组中男48例,女32例;年龄42~79岁,平均(61.1±7.7)岁;肺结核病程(3.2±1.6)年。肺结核组中男43例,女37例;年龄45~79岁,平均(63.0±7.4)岁;肺结核病程(3.1±1.3)年。两组患者性别、年龄和肺结核病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 CT 平扫检测方法

采用飞利浦64排螺旋计算机断层扫描(computed tomography,CT)机对两组患者进行胸部CT扫描,扫描参数:管电压120 kV,灯管电流80~160 mA,视野35 cm,矩阵512×512,扫描层厚度10 mm,层间距10 mm,间距为1.375∶1。指导患者在检查开始之前如何进行进行扫描配合,扫描范围从胸腔入口水平至肋膈角层面,包括所有肺野,且所有图像数据都存储在PACS系统中,供日后处理,由两名医学影像中心经验丰富的放射科医师双盲法对所有患者的扫描图像进行分析,以分析图像中的毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、钙化征、卫星灶和边界,最后结果由两名影像学医师同时确定。

1.3 观察指标

比较两组患者的临床症状[吸烟指数≥400情况、咳嗽、咯血、持续胸痛、乏力盗汗、体重减轻、血性胸腔积液、结核感染T细胞检测(T-Spot.TB)]、影像学特征(分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空洞征、钙化灶、卫星病灶、边界不清)和CT扫描情况(病灶平扫CT均值、CT平扫增强幅度)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数和率(%)表示,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状的比较

肺癌组患者吸烟指数≥400、咳嗽、体重减轻、血性胸腔积液发生率均高于肺结核组患者,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者咳血、持续胸痛、乏力盗汗、结核感染T细胞检测(T-Spot.TB)阳性率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(表1)

2.2 影像学特征的比较

肺癌组患者分叶征、毛刺征、边界不清检出率均明显高于肺结核组患者,差异均有统计学意义(P<0.01);两组患者胸膜凹陷征、空洞征、钙化灶、卫星病灶检出率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(表2)

2.3 CT 扫描情况的比较

肺癌组患者的CT平扫增强幅度值大于肺结核组患者,差异有统计学意义(P<0.05);但两组患者病灶平扫CT均值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)

表3 两组患者病灶平扫CT均值、CT平扫增强幅度比较(Hu,±s)

组别肺癌组(n=8 0)肺结核组(n=8 0)t值P值5 6.2 1±8.9 4 5 4.0 1±9.2 0 1.5 3 4 0.1 2 7 1 9.7 4±5.8 2 1 4.3 3±4.6 7 6.4 8 5 0.0 0 0病灶平扫C T均值C T平扫增强幅度

3 讨论

肺结核是肺癌的重要诱发因素之一,近年来,肺结核合并肺癌的发病率呈快速上升趋势。关于结核病和肺癌的共存问题,学术界仍存在争议。部分学者认为肺结核合并肺癌是偶然发生的,但大部分学者则认为二者之间是相互促进的关系,两种疾病中的一种会引起另一种疾病的发作[11-13],二者间具体的内部联系仍需要进一步的研究探讨。研究发现,结核病合并肺癌患者常由于原始疾病掩盖新症状。

本研究结果显示,肺癌组患者吸烟指数≥400、咳嗽、体重减轻、血性胸腔积液发生率均高于肺结核组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。烟草中含有尼古丁、亚硝胺及一些其他的化学物质,具有一定的致癌作用[14],这些致癌物质可定植于气道,作用于支气管黏膜上皮细胞,引起组织增生,导致鳞状上皮细胞化生,引起DNA结构的改变,诱发癌变。研究显示,吸烟指数越高,肺癌的发生风险越大。咳嗽和发烧是肺结核患者的常见临床表现,合并肺癌后,咳嗽演化成刺激性干咳,并入侵胸膜,刺激胸膜诱发胸痛、胸腔积液等,表现为局部严重的持续性胸痛,与呼吸困难无关。肺结核合并肺癌患者的胸腔积液可迅速升高,且大部分为血性积液,抗结核治疗的改善不明显,胸腔积液可反复出现。

肺结核合并肺癌的影像学检查显示,多个影像学表现与单纯性肺结核不同,如分叶征、毛刺征、边缘不规则等,若出现上述影像表现,应高度怀疑肺结核与肺癌并存的可能性。本研究结果显示,肺癌组和肺结核组患者的分叶征、毛刺征、边界不清检出率比较,差异均有统计学意义(P<0.05),而胸膜凹陷征、空洞征、钙化灶、卫星病灶检出率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

肺结核合并肺癌的CT影像显示,多数恶性结节边缘不规则且有毛刺,表明存在促纤维化反应,可导致纤维化链辐射至周围的肺实质[15]。毛刺可分为细长毛刺、粗毛刺和短毛刺,主要由于结缔组织的反应性生长导致。影像学上显示的毛刺征,在炎性结节中为细长的毛刺,恶性结节中为粗短毛刺,会增加恶性肿瘤的发生率。良性结节通常边界清晰,边缘光滑。但在某些情况下,恶性结节可能会显示出平滑且规则的轮廓,而良性结节可能会出现棘手的不规则边缘。叶缘可提示良性或恶性。尽管光滑的边缘通常显示为非恶性结节,但其也可受到肿瘤生长不均匀的影响[16-17]。结核病占据肺部的恶性空间也有恶性肿瘤的体征,如短毛刺征和深叶状征。即使是空心块,除空心壁的厚度不均匀之外,在边缘可可以看到短的毛刺和不规则的结节,强烈显示可能发生恶变。CT检查和血清学检测结果均显示,小叶是肺癌的恶性指标之一。较大的中央结节周围的卫星病变通常表明发生了肉芽肿,最常见于组织胞浆菌病,被认为是卫星病灶。但由于样本量的限制,单因素分析可能没有统计学意义,需要扩大样本数量需要进一步验证。

本研究结果显示,肺癌组患者的CT扫描增强值高于肺结核组患者,这可能是因为肺部病灶原有的结构会对诊断造成影响,在平扫期间,肺结核患者的CT值分布密度比较均匀,只有一些不均匀增强出现,可见一些多发小斑片状密度减低影,肺癌组患者的CT征象中未出现以上这些特征,只出现边缘增强现象,这与部分学者的研究结果一致[18]。肺癌组和肺结核组患者的分叶征、毛刺征、边界不清检出率存在差异的原因可能是既往肉芽肿或被肿瘤包裹,肺癌的坏死区域把瘢痕组织包围了起来,肿瘤内部出现营养不良的情况或肿瘤自身异常分泌导致出现的分叶征。两组患者的毛刺征、边界形态有一定差异,CT显示肿块或边缘有短的毛刺征和深裂、边界清晰的晕轮征,以及中至重度信号增强,高度提示肺结核合并恶性肿瘤,肿瘤钙化不排除恶性肿瘤。

CT引导下经皮肺活检、纤维支气管镜肺活检、术中活检、淋巴结或皮下结节穿刺检测肿瘤细胞的诊断及引导价值均已得到证实[19]。多种混杂因素可影响肺结核和肺癌的诊断,本研究立足于影像学研究,对两种疾病的影像特征进行探讨。目前,肺结核合并肺癌患者的早期诊断率低,误诊和漏诊严重,除临床医师本身的主观原因外,肺结核和肺癌间相似的临床特征也是重要因素。因此,应仔细分析肺癌和肺结核的临床症状和影像学特征,以提高合并症的早期诊断了。在积极治疗肺结核的同时,充分利用现代检查手段,合理确定治疗方案,提高肺结核合并肺癌患者的生活质量和预期寿命,进一步提高生存率。

综上所述,与单纯肺结核相比,肺结核合并肺癌具有更高的咳嗽、体重减轻、血性胸腔积液发生率,患者吸烟比例更高,CT平扫增强幅度更大,病灶的分叶征、毛刺征、边界不清检出率更高。

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