危重症管理模式对肺癌根治术后并发脓毒症患者血液生化指标和病死率的影响

孔羽，韩冰，崔嬿嬿，刘文慧

郑州大学第一附属医院1综合ICU，2重症医学科，郑州 450052

肺癌根治术后患者极易出现并发症，若患者因出现了严重的脓毒症而导致脓毒性休克、微循环灌注和凝血功能受损以及多器官系统功能障碍等，则会使病死率提高[1-4]。研究表明，危重病医护人员采取合理的危重病综合管理模式，直接参与有脓毒血症风险患者的评估和治疗，可对危重病患者的预后产生积极影响[5]。因此，对于肺癌根治术后并发脓毒症患者，有必要采用新型危重症综合管理模式以降低其病死率。在脓毒症的发生、发展过程中，伴随着多种炎症介质或细胞因子的释放[6-7]。降钙素原是可有效诊断感染性疾病的炎性因子，而在肿瘤和感染等状况下，C-反应蛋白在患者血清中的表达水平会明显升高[8-9]。有研究表明，B型钠尿肽能鉴定脓毒血症患者是否存在心功能异常[10]，预测心血管不良事件，因此，其常被用于脓毒血症的早期诊断和评估。鉴于此，本研究对危重症综合管理模式和重症监护室（intensive care unit，ICU）传统护理模式对肺癌根治术后并发脓毒症患者血清降钙素原、C-反应蛋白和B型钠尿肽水平及病死率的影响进行探讨，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年6月郑州大学第一附属医院收治的86例肺癌根治术后并发脓毒症患者。纳入标准：①经组织病理学检查确诊为非小细胞肺癌，并均为接受过肺癌根治术的Ⅱ/Ⅲ期肺癌患者；②术后出现严重的脓毒症，符合2012年国际严重脓毒症的诊断标准[11]；③根据以往收治患者情况，选择年龄55～65岁的患者，性别不限；④需进入ICU进行机械通气治疗；⑤于ICU接受治疗时间超过7天。排除标准：①进入ICU前应用过抗菌药物；②入院时间少于72 h，包括病死或转院者；③预计生存期＜2个月；④存在认知功能障碍。采用随机数字表法将86例肺癌根治术后并发脓毒症患者均分为危重症管理组和对照组，各43例。两组患者的年龄、性别、病程等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料

1.2 方法

两组患者于ICU接受的脓毒症治疗方案均遵循2016年脓毒症管理国际指南方案[12]执行。对照组患者采用ICU传统护理措施进行管理干预[13]：患者进入ICU后密切观察其病情变化，严密监测其生命体征；补液扩充血容量，纠正酸中毒；必要时给予抗菌药物进行抗感染治疗，同时维护并监测心、脑、肺、肾等重要脏器的功能变化，预防并发症的发生；进行机械通气的支持治疗；根据具体医嘱行间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement treatment，IRRT），隔日1次。医护人员于治疗严重脓毒症和脓毒症休克时，于给药的同时监测患者对药物的反应。危重症管理组针对重症患者在ICU出现的感染、并发症进行针对性护理，参照以往文献管理方法[5]，采用ICU危重症综合管理模式对患者进行管理干预，具体步骤如下。

1.2.1 制订管理目标 在患者进入ICU后72 h内与患者家属讨论治疗和预后的管理方案，并制订管理目标。具体的医护人员配置：肿瘤科副主任医师1名，呼吸内科主管护师1名，呼吸内科责任护师1名，肿瘤科主管护师1名，ICU护理人员2名。医护人员与患者家属根据患者自身情况及家庭经济承受能力讨论治疗和预后目标，可促进患者家属和治疗团队之间的沟通和理解，从而提高家庭成员的满意度，缓解陪护亲属的压力、焦虑和抑郁情绪。医护人员帮助患者家属了解治疗和程序的基本原理，对预后和治疗方案的选择进行广泛讨论。医护人员尽快确定管理目标，并采用姑息性护理原则与临终关怀计划相结合的管理方法，有效改善ICU的管理策略。

1.2.2 抗感染管理 采用谨慎的感染控制措施，包括手部卫生、屏障预防措施、导管护理、床头抬高、采用声门下吸痰的综合口腔护理措施，防止院内感染。采用选择性口腔和选择性消化道净化措施降低呼吸机相关性肺炎的发生风险。对于重症脓毒症患者，应用葡萄糖酸氯己定进行口咽净化。

1.2.3 感染源管理 患者确诊后的12 h内应立即采取适当的感染源控制措施，包括脓肿或感染性坏死的外科清创、感染性血管内引流设备的移除，或其他消除潜在感染源的措施。医护人员要及时评估患者的皮肤可能会显示出红色和炎症区域，这可能有助于确定脓肿的存在部位，要密切关注导管插入部位的感染情况，出现导管相关血流感染时，需中断导管。

1.2.4 预防深静脉血栓 严重脓毒症患者应每日接受静脉血栓栓塞药物（如低分子肝素）预防深静脉血栓，在脓毒症伴室性心动过速的患者中，血流动力学异常则提示潜在致命性肺栓塞的风险，需对血栓进行预防性干预。

1.2.5 应激性溃疡的预防 在减少胃肠道出血方面，应激性溃疡预防是ICU认可的护理标准。有临床意义的胃肠道出血可导致患者的血流动力学不稳定，增加红细胞输注的需要，延长ICU的住院时间，并影响败血症患者的病死率。提前评估脓毒症患者出血的危险因素，必要时给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

1.2.6 营养管理 患者于进入ICU的48 h内，若可耐受，可行口服或肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉注射葡萄糖。医护人员须了解与脓毒症患者肠内营养相关的建议，以促进危重症患者的最佳营养状态。

1.3 观察指标

1.3.1 脓毒症相关血液生化指标水平 干预前及干预后7天，使用上海钰博生物科技有限公司的人降钙素原检测试剂盒检验患者血浆中的降钙素原水平，使用美国Beckman Coulter公司的ACCESS 2全自动微粒子化学发光免疫分析仪检测患者血浆中的C-反应蛋白水平。采用武汉博士德生物工程有限公司的酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒和美国Bio-Tek公司的ELX-800全自动酶标仪检测患者血浆中的B型钠尿肽水平。所有操作步骤严格按照试剂盒及检测仪器说明书进行操作。

1.3.2 血气分析指标水平 干预前及干预后7天，使用美国GE公司的血气分析仪测定两组患者的动脉血氧饱和度、动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压情况。

1.3.3 APACHEⅡ评分、ICU住院时间及28天病死率 干预前及干预后7天，采用急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分系统评估患者的年龄、急性生理学变量和慢性健康状况三方面的状态[14]，满分为71分，分值越高提示预后越差。详细记录患者的ICU住院时间和干预后28天的病死率。

1.3.4 不良事件发生率 记录两组患者干预后口腔感染、留置尿管所致尿路感染、导管相关血流感染、胃肠道感染、呼吸道感染、呼吸机相关肺炎、应激性溃疡、深静脉血栓及肺栓塞的发生率，并计算不良事件的总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脓毒症相关血液指标水平的比较

干预前，两组患者血浆中的C-反应蛋白、降钙素原和B型钠尿肽水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后7天，危重症管理组患者血浆中的降钙素原、C-反应蛋白、B型钠尿肽水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=13.567、10.150、6.093，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者脓毒症相关血液指标水平（±s）

表2 两组患者脓毒症相关血液指标水平（±s）

注：*与对照组干预后7 d比较，P＜0.01

指标降钙素原（μ g/L）C-反应蛋白（m g/L）B型钠尿肽（μ g/L）干预前干预后7 d干预前干预后7 d干预前干预后7 d 8.9±4.2 2.1±0.5*5 2.1±1 4.9 2 2.3±6.2*1 1 4 5.6±2 5 6.3 5 5 6.2±2 4 6.2*8.7±4.6 4.6±1.1 5 3.6±1 5.1 3 9.6±9.3 1 1 5 9.3±2 7 8.9 8 8 6.3±2 5 6.1时间危重症管理组（n=4 3）对照组（n=4 3）

2.2 两组患者血气分析指标水平的比较

干预前，两组患者的血氧饱和度、氧分压和二氧化碳分压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后7天，危重症管理组患者的血氧饱和度和氧分压均高于对照组，二氧化碳分压低于对照组，差异均有统计学意义（t=7.848、2.110、-4.870，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的血气分析指标水平（±s）

表3 两组患者的血气分析指标水平（±s）

注：*与对照组干预后7 d比较，P＜0.05

指标血氧饱和度（%）氧分压（m m H g）二氧化碳分压（m m H g）时间干预前干预后7 d干预前干预后7 d干预前干预后7 d危重症管理组（n=4 3）8 5.2±3.2 9 6.3±5.2*7 0.9±9.5 9 3.6±1 0.2*4 9.6±5.9 3 6.9±7.1*对照组（n=4 3）8 4.9±4.1 8 8.3±4.2 7 1.2±8.2 8 9.6±6.3 4 8.9±6.1 4 4.9±8.1

2.3 两组患者APACHEⅡ评分、ICU 住院时间及干预后28天病死率的比较

干预后7 d，危重症管理组患者的APACHEⅡ评分为（15.6±4.3）分，明显低于对照组患者的（19.6±5.3）分，差异有统计学意义（t=3.843，P＜0.01）；危重症管理组患者的ICU住院时间为（9.6±1.1）d，明显短于对照组患者的（13.2±2.2）d，差异有统计学意义（t=9.598，P＜0.01）。危重症管理组患者干预后28天的病死率为4.7%（2/43），低于对照组的20.9%（9/43），差异有统计学意义（χ2=5.108，P＜0.05）。

2.4 两组患者不良事件发生情况的比较

干预后，两组患者均未发生口腔感染、呼吸道感染和呼吸机相关肺炎。干预后，危重症管理组患者的留置尿管所致尿路感染、导管相关血流感染、胃肠道感染、应激性溃疡、深静脉血栓和肺栓塞的发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；危重症管理组患者的不良事件总发生率为18.6%（8/43），明显低于对照组的65.1%（28/43），差异均有统计学意义（χ2=23.543，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者的不良事件发生情况[n（%）]

3 讨论

研究表明，虽然预防医院ICU感染方面的措施有所加强，但是，严重脓毒症和脓毒性休克均与高病死率有关[15]。脓毒症中的炎症反应，包括微循环灌注和凝血功能受损，均可导致器官系统功能障碍[16-17]。因此，ICU医护人员在脓毒症患者的最佳护理方面需发挥重要作用[18-20]。

有研究发现，ICU肺癌根治术后并发脓毒症患者的ICU住院时间较长，APACHEⅡ评分、ICU病死率、降钙素原水平及C-反应蛋白水平均较高，有必要采取针对性的管理措施进行干预。本研究发现，干预后7 d，与对照组相比，危重症管理组患者血浆中的C-反应蛋白、降钙素原、B型钠尿肽水平均明显降低（P＜0.01），说明采用危重症综合管理模式干预后，C-反应蛋白、降钙素原水平的降低意味着肺癌根治术后并发脓毒症患者的感染程度有所减轻，而B型钠尿肽水平的降低则表明患者心功能异常的发生率降低，预防了心血管不良事件的发生，而本研究在ICU管理过程中，两者患者均未发现心血管不良事件，也验证了此观点。

本研究还发现，危重症管理组患者的不良事件总发生率明显低于对照组，且尿管所致尿路感染、导管相关血流感染、深静脉血栓感染的例数也少于对照组。分析原因为肺癌根治术后并发脓毒症患者由于有侵入性导管和引流管等存在，感染率较高。本研究采用的危重症综合管理模式中，患者口服葡萄糖酸氯己定降低了感染风险，并通过选择性净化方案降低潜在的耐药性，因此，危重管症理组发生的感染事件较少。另外，此模式中采用的深静脉血栓、肺栓塞及应激性溃疡的预防管理措施又减少了深静脉血栓、肺栓塞及应激性溃疡的结局例数，提示危重症综合管理模式安全可靠。

本研究结果还显示，危重症管理组患者血气分析指标的改善情况优于对照组，说明危重症综合管理模式有效改善了患者的呼吸功能。干预后7 d，危重症管理组患者的APACHEⅡ评分明显低于对照组，ICU住院时间明显短于对照组，与既往的研究结果相类似[13]，说明危重症综合管理模式可缩短肺癌患者的住院时间，改善患者的健康状况。在病死率方面，危重症管理组干预后28天的病死率低于对照组，说明在预后方面，危重症综合管理模式优于ICU传统管理模式。

综上所述，虽然本研究存在样本量相对较少、研究时间点不全面的缺陷，但提供了有参考性的临床随机对照试验证据，对肺癌根治术后并发脓毒症患者而言，采用危重症综合管理模式可在有效降低患者血浆中炎症因子水平和改善呼吸功能的同时，降低患者的病死率，但未来仍需要多中心、大样本量的随机对照试验进一步验证。