合并出血倾向的重症患者行CRRT治疗运用枸橼酸钠抗凝的安全护理

吴 珍

（广东省第二人民医院重症医学科，广东 广州 510317）

CRRT指连续性肾脏代替治疗，已成为危重症患者抢救治疗技术。由于CRRT治疗时间长，治疗的危重症患者病情比较复杂，常存在高危出血倾向，CRRT中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝时易产生或加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应[1]。枸橼酸抗凝是体外局部发挥作用不影响机体凝血功能，具有出血并发症少、滤器使用寿命长等优势，目前枸橼酸钠是一种小分子药物，可以通过扩散或对流等方式清除，可充分保证枸橼酸钠一钙复合物的良好清除，使枸橼酸钠累积的风险明显减小[2]。特别是对一些出血倾向的危重患者。我科2016年一年来使用枸橼酸钠行CRRT治疗的患者情况如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月～12月我科共收治了72名伴有出血倾向的危重患者，年龄均28-73岁之间，男性48名，女性24名。其中肾功能不全25例，脓毒症31例，多脏衰6例，中毒4例，高钾血症6例。

1.2 方法

患者采用CVVH治疗模式，置换液速度为2000～3000 ml/h，血流量130～200ml/min，枸橼酸钠为血液保存液（I），每袋600 mL，以210-240ml/h的速度用血滤机PBP泵从滤器前输入，置换液由医生开具医嘱，护士配置，置换液由三升生理盐水，加入1L灭菌用水，根据医嘱加入硫酸镁、碳酸氢钠、葡萄糖、氯化钾等液体，另外在血滤回输端泵入氯化钙或葡萄糖酸钙，医生根据血气分析结果调整置换液配方及钙剂泵速，维持正常的离子及PH值水平。治疗过程中密切观察患者离子情况及出凝血情况。根据患者病情设定血滤参数[3]。

2 护 理

（1）机器进入治疗状态，记录血液滤过治疗记录单。

（2）严密观察患者的意识、生命体征、中心静脉压、每小时尿量，严密观察血液滤过治疗并发症，低血压、出血等。根据患者病情随时监测记录治疗参数，如动脉压、跨膜压、滤器压、脱水量、置换液速度、抗凝剂速度等，及时处理各种异常情况。TMP（跨膜压）大于250以上，需报告医生。

（3）采集各类标本，密切监测电解质及肝、肾功能及动脉血气等变化，防止水、电解质酸碱失衡；枸橼酸钠抗凝在治疗过程中出现危险的低钙血症[3]。

（4）患者液体平衡的管理：严密监测患者的每小时尿量、创面渗血和渗液情况、各种引流量、静脉输液量、脱水量，正确计算液体进出量，并根据医嘱及时调整入量及脱水量。

（5）患者安全及设备运转监测：治疗途中严密观察CRRT机的运转和报警，及时排除故障；随时检查管路有无扭曲、受压、脱落、堵塞，检查各连接口及滤器连接是否正常，保证管路的通畅。

（6）血管通路的管理：治疗期间保持血管通路固定、通畅、无脱落、无打折、无贴壁、无漏血等现象。置管口敷料应保持清洁、干燥，潮湿或者松脱时及时更换，减少感染。

（7）置换液的补充方法：前稀释法：置换液在滤器前输入，前稀释法血流阻力小，滤过率稳定，不易形成蛋白覆盖层；同时因为置换液量大，可降低血液粘稠度，减少滤器内凝血。后稀释法：置换液在滤器后输入，其清除率高，但容易出现凝血，因此脱水速度不能超过血流速度的30%。

（8）观察凝血倾向：由于CRRT患者治疗中抗凝剂的使用及原发病使出血危险增加，应注意患者的凝血项检查结果，注意观察患者口腔、牙龈、皮肤黏膜是否有出血点，注意引流液、痰液、大小便的颜色，注意有无意识、瞳孔的改变，警惕颅内出血的发生。严格抗凝剂的使用，发现出血倾向时及时根据医嘱调整抗凝剂用量或使用无肝素抗凝技术，以免出现严重的并发症。

（9）治疗结束的护理，遵医嘱按操作要求正确回血，发现管路内有血块、空气或者血泵长时间停止运转后回血阻力大时，禁止回血。正确封管：回输完血液后，先分别用20ml 生理盐水脉冲式冲管，接上肝素帽，用高浓度肝素钠盐水（肝素钠2ml+生理盐水2ml）的注射器插入肝素帽上，每个腔正压注入管腔上标注的容量+0.1ml，封管完毕后，用无菌纱布包裹血透管。注意：在不使用血透管的过程中，不需要频繁封管，每周一次即可，除非导管内有回血，则需再次冲、封管。下次使用时务必抽出高浓度肝素钠盐水。

3 总 结

枸橼酸钠在CRRT治疗中，是一种安全、有效的抗凝剂，特别是对于有出血倾向的患者。护士在CRRT治疗中，严格规范操作、正确维护管路、密切监测患者生命体征、出、凝血征象和观察血滤机运行参数，各方面采取综合措施，有效提高出血倾向患者CRRT治疗使用枸橼酸钠抗凝的护理安全[4]。

综上，重症患者行CRRT治疗运用枸橼酸钠抗凝治疗中，可以减少患者并发症和提高患者治疗效果。