造血干细胞移植术后并发肠道GVHD患儿行空肠管置入术1 例护理

王 静，周雪梅

（苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215000）

造血干细胞移植是根治白血病、再生障碍性贫血、某些实体肿瘤的一种有效方法［1-3］。随着医疗水平的提高，移植成功率也得到了很大提高，但移植后移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)往往得不到有效控制，从而影响了整体治疗效果，其中肠道GVHD是最严重且最难治愈的类型［4］。空肠管是经鼻腔通过各种方法将导管末端放置于十二指肠降部远端的营养管［5］，通过管饲为患者提供代谢所需的各种营养素或治疗所需的药物。2019 年1 月，苏州大学附属儿童医院造血干细胞移植病区对1 例造血干细胞移植术后并发肠道GVHD 的患儿行空肠管置入术，前期通过禁食、管饲治疗所需药物使肠道GVHD 得到有效控制，后期予以管饲肠内营养物质，患儿病情好转后于2019 年3 月30 日出院，随访至收稿日期，患儿情况良好。现报道如下。

1 病例资料

患儿男性，5 岁，因“确诊白血病2 年余，骨髓二次复发 4 月余”于2018 年9 月11 日收治入院，入院后于9 月13—22 日行化疗预处理方案，9 月23 日行无关供体AB 型RH 阳性8/10 相合脐带血造血干细胞移植，移植后粒细胞、血小板等均植入良好，提示移植成功。12 月21 日起，患儿出现反复腹泻，起初为墨绿色稀水便，后迅速转变为鲜红色血便，根据GVHD 评分评定为肠道GVHD Ⅳ度［6］，经禁食及免疫抑制剂治疗后趋于好转。2019 年1 月18 日改禁食为米汤，患儿于1 月28 日再次出现血便、伴呕血，嘱禁食、予加强免疫抑制剂治疗，至3 月患儿仍有反复便血，于3 月5 日在全麻下行胃肠镜检查，结肠镜示升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠黏膜充血，散在点片状糜烂；胃镜检查示胃底、胃体、胃窦黏膜大片状糜烂充血灶，多发溃疡，部分溃疡有渗血，幽门口持续开放，幽门黏膜充血、水肿，十二指肠球部黏膜充血、糜烂，十二指肠降部黏膜光滑。为后续治疗需要，患儿在胃镜引导下行空肠管置入术。术后通过禁食及管饲止血、抗霉菌药物治疗，患儿肠道GVHD 得到有效控制，后逐渐过渡到管饲米汤、牛奶等营养物质，未再出现便血及呕血。患儿于3 月30 日带空肠管出院，每周来院复诊，随访至5 月，患儿一般情况良好，予拔除空肠管。随访至2019 年11 月，患儿病情稳定，恢复良好。

2 护理

2.1 空肠管置入术前准备告知患儿及家属留置空肠管的目的及意义，说明可能出现的不适及并发症，家属表示理解并能配合治疗。因患儿年幼，由患儿监护人签署知情同意书。因空肠置管操作需要在全麻下进行，置管前1 天24 时起，嘱患儿禁食、禁饮，置管当日清晨行清洁灌肠。置管当日监测患儿生命体征及血小板计数，血小板大于50×109/L 方可进行置管。该患儿置管当日晨起体温、脉搏、呼吸、血压均正常，但血小板计数为38×109/L，为防止继发性损伤出血，予血小板10 个单位静脉输注，输注完毕后立即行空肠管置入术，置管过程中未发生继发性损伤出血。

2.2 空肠管置入术中护理此次为该患儿选取胃镜引导下行空肠管置入术，避免徒手插管的盲目性［7］。且胃镜引导下比X 线更直观、准确，成功率更高，且操作时间短、患儿更易耐受［8］。空肠管置入术方法：患儿全麻后，取头高（抬高 30～45°）右斜卧位，操作者润滑鼻胃镜，经鼻腔插入胃内，继续进镜至十二指肠水平部，再将导丝保持直线，经过活检孔进入肠腔，逐步退镜并固定导丝位置不变，将鼻空肠管穿入导丝，在导丝引导下将空肠管置入空肠位置，再缓慢退出导丝，记录空肠管置入的位置，一般置入深度为110～120 cm。冲洗管腔以确定营养管位置正确、通畅后，予以妥善固定。所有操作均由本院专业医护人员施行，全程执行严格无菌操作。操作过程中全程予以心电监护，一旦发生异常，及时汇报医师，并配合进行相应处理。此次患儿置管过程顺利，无异常情况发生。

2.3 空肠管置入术后护理

2.3.1 导管护理选用透气性好、黏度高的胶布，以“Y”型将外露导管固定在鼻翼及面颊部。若出现胶布潮湿、污染或松动，应及时予以更换。每班注意观察胶布固定情况及外露导管的长度，做好床旁及书面交接班。为防止导管堵塞，管饲前后均需使用10～20 mL（或遵医嘱量）0.9% NaCl 溶液或温开水进行冲洗。通过导管的精心维护，该患儿在院及带管出院期间均未发生堵管。

2.3.2 管饲护理置管初期，患儿胃肠道GVHD Ⅳ度，遵医嘱予以禁食；管饲药物时严格按照医嘱时间，护理人员严格查对后给药。患儿肠道GVHD 控制后，遵医嘱改管饲米汤及牛奶，量由少到多、逐步加量。管饲操作时注意以下7 点。①评估：每次管饲前评估患儿身体状态是否允许进行喂养，喂养时间点是否准确；胃肠营养管的位置、刻度、标识是否在合适位置。②体位：床头抬高30°～40°或取半卧位，以免出现呛咳或呕吐；管饲完毕后嘱患儿维持该体位30 min，防止体位过低引起食物逆流而发生误吸；管饲30 min 内不可进行翻身和吸痰操作［9］。③胃肠营养液的性质、剂量和温度：胃肠营养液的温度保持在37℃～40℃，配置均匀，当过于黏稠时应进行稀释，防止堵塞导管。④管饲方法：使用注射泵匀速泵入，泵入的速度、量、时间遵医嘱执行，严格落实无菌技术操作，防止管饲过程中的污染。⑤管饲药物：管饲药物与管饲营养液分开进行。⑥口腔护理：护理人员每日给予2 次口腔护理，如咳嗽、咳痰后应及时漱口。⑦并发症的观察：加强巡视，注意观察有无管道脱出、堵塞，及误吸、反流、喂养不耐受等情况。该患儿在院及随访期间，未发生管饲相关并发症。

2.3.3 心理护理患儿年龄小、依从性差，且长期住院、病程迁延不愈，不能很好地配合部分治疗及护理。由于家庭原因，患儿监护人及陪护人员为其爷爷奶奶，且治疗费用高昂，患儿家庭出现多次欠费的情况，家属常常表现出焦虑不安； 患儿造血干细胞移植后出现严重的并发症，家属担心患儿的预后，加重了家属的焦虑、忧郁心理。对此，护理人员与患儿多沟通交流，了解其心理感受，鼓励其表达，当其主动配合治疗护理时，给予表扬及奖励；护理人员召开家属座谈会，讲解疾病的相关知识，对家属进行心理疏导，让已痊愈的病友及家属现场讲述自己的经历，使患儿及家属正性认识疾病。后续患儿能较好地配合治疗和护理，家属的焦虑情绪也有所缓解。

2.3.4 居家护理指导及随访患儿经治疗后免疫系统重建，GVHD 得到有效控制，遵医嘱予以带空肠管出院继续观察。因此，在出院前护理人员应教会家属管饲营养液及注射泵的使用方法，使患儿能接受正确的喂养。同时，做好如下健康教育：①告知留置空肠管的长期性和必要性，指导家属及患儿妥善固定空肠管，不要随意拔出；②使用胃肠营养液时，如有腹痛、腹胀等不适应及时告知医护人员；③鼓励患儿床上或下床活动，预防或减轻腹胀；④留置空肠管一般术后可维持3～6 个月，如患儿需要长期留置空肠管，则每3 个月更换1 次。该患儿出院后，每周来院复查，随访至5 月，患儿病情稳定，遂予以返院拔除空肠管，拔管过程顺利。