成人胰岛移植治疗1 型糖尿病的护理

王丽红，周鑫，王志梁，何重香，潘丽，叶啟发，2（.武汉大学中南医院，

武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉，430071；2.中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心， 湖南长沙，410013）

1 型糖尿病（diabetes mellitus type 1，T1DM）是遗传易感个体在环境因素的触发下，由T 淋巴细胞介导的以胰岛β 细胞选择性破坏为特征的器官特异性自身免疫性疾病［1］。对于大多数1 型糖尿病患者，通过胰岛素治疗、血糖监测和饮食控制是可以合理控制血糖水平的。但胰岛素治疗有发生致命性低糖血症的可能，因严重低糖血症死亡的1 型糖尿病患者甚至可以达到10%［2］。因此，对于血糖不稳定或有低糖血症相关的自主神经障碍的患者，胰岛细胞移植成为安全、有效的治疗方案［3］。胰岛移植已被确认是唯一可根治糖尿病的方法。对于1 型糖尿病患者，长期保持血糖水平正常能显著延缓微血管并发症，包括视网膜病变、肾病和神经病变的进展［4］。武汉大学中南医院2019 年4 月有1 例应用胰岛素治疗的1 型糖尿病的患者实施了胰岛细胞移植，助其摆脱胰岛素依赖，这也是华中地区首次为1 型糖尿病患者实施胰岛移植。现将围术期护理经验报告如下。

1 一般资料

患者，男性，39 岁，诊断：1 型糖尿病，高血压。患者因“发现血糖升高16 年，高血压3 年”入院，诉有典型的多饮、多食、多尿症状，查体血压 150 / 87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往有高血糖16 年，一直行胰岛素70 U/d 注射治疗，曾多次因低血糖昏倒街头。有高血压病史3 年，自行药物治疗。入院后完善相关辅助检查，于4 月16 日行胰岛细胞移植。

2 方 法

2.1 成人胰岛的分离及纯化：胰岛细胞移植采用同种异体供体，采用COBE 2991 细胞淘洗仪连续密度梯度离心纯化胰岛细胞，用DTZ 和AO - PI 染色显微镜下评价胰岛细胞的数量、纯度和活性［5］。收集纯化的胰岛产物，悬浮于300 ml 培养液中备用，移植前加入肝素（35 ～70 U/kg）。

2.2 胰岛移植：在B 超引导下经皮肝穿刺门静脉置管，将胰岛细胞悬浮液沿导管注入肝门静脉内， 输注在30 min内完成，输注过程中患者诉有肝区胀痛，休息后可缓解，并连续监测门静脉压力。

2.3 免疫抑制治疗方案：术前用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白100 mg 静滴行诱导免疫，术后第1 天开始服用他克莫司+麦考酚钠肠溶片进行免疫抑制，术后前3 d 每天使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 100 mg 静滴诱导免疫抑制。每周复查3 次他克莫司的浓度，及时调整药物用量。

2.4 术后观察项目：术后观察胰岛素使用情况， 监测血糖。术后2 d 内，每2 ～4 h 监测血糖1 次， 2 d 后监测空腹和三餐后血糖，术后1 周内用彩色多普勒超声监测肝脏和门静脉系统。

3 结 果

胰岛细胞分离提取顺利，行经皮经肝门静脉内注入胰岛细胞。患者移植术后1 周胰岛素用量即减少1/2，血糖控制可。术后门静脉压力有一过性升高，连续超声监测，无门静脉栓塞发生。术后10 d 患者病情平稳，血糖控制可，予以办理出院。

4 护 理

4.1 术前护理

4.1.1 心理指导：术前多与患者沟通交流，让患者了解胰岛移植相关知识、手术目的及围术期注意事项，增加患者对疾病及手术的了解，减少其焦虑及恐惧情绪，增强战胜疾病的信心，取得有效配合。

4.1.2 完善术前检查：行三大常规、糖耐量、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、C 肽等检查，掌握其术前指标以作为术后对照，观察其效果。

4.1.3 术前对血糖和胰岛素的监测：监测患者的七段血糖，根据血糖结果调整胰岛素的用量，使血糖控制在正常范围。

4.1.4 术前用药的观察：术前患者用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白诱导免疫抑制， 密切观察用药后不良反应， 备相应的抗过敏及抗休克药物。

4.2 术中护理：术中经皮经肝门静脉内注入胰岛细胞，此部位血供丰富，胰岛素分泌释放入门静脉系统，注意无菌操作，密切观察的患者生命体征和血氧变化。记录手术中液体的入量和胰岛素的用量。

4.3 术后护理

4.3.1 观察患者的病情和护理：术后给予心电监护，严密观察患者的生命体征的变化，如有心率增快、血压下降、心律失常等情况要注意介入并发症的发生。患者采用的是经门静脉穿刺的胰岛移植，但门静脉胰岛移植可能出现术后出血、血管栓塞、门静脉高压症、门静脉周围脂肪变性等并发症［6］。特别 是门静脉移植引起的经血液介导的急性炎症反应（instant blood mediated inflammatory reaction，IBMIR），会造成移植物在移植极早期大量丢失［7］。因此，术后 需要监测肝功能，以便监测是否对肝有损伤，另外排除可能引起的微血管损伤。为排除介入操作过程可能导致外源性感染和胰岛细胞入肝是否引起内源性感染，需要监测血常规、C 反应蛋白等感染指标。为监测胰岛细胞在肝内种植情况和存活情况，术后需要监测B 超看肝窦内光斑 （胰岛细胞团） 变化情况。

4.3.2 加强饮食指导和血糖监测：移植到体内的胰岛细胞经历一个自然的恢复期， 特别要避免高血糖的刺激， 患者需要饮食指导及血糖的控制，要注意监测血糖的变化。术后48 h 内，每2 ～4 h 监测血糖 1 次，使血糖维持在6 ～10 mmol/L。频繁地测血糖会使患者产生拒绝烦躁心理，此时需要及时做好心理护理，向患者解释术后早期血糖不稳定，为了保证安全及治疗效果，需要及时监测。术后3 d 到1 周患者的血糖平稳下降，在此期间需监测空腹和三餐后血糖，注意观察患者的精神状态、饮食情况及血糖变化，根据当天的血糖结果调整第2 天胰岛素的用量，防止低血糖的发生。

4.3.3 观察排斥反应和免疫抑制剂的不良反应：指导患者按时按量服用抗排斥反应药物，住院期间护士送服到手，看服到口，防止发生排斥反应。术后 1 周内易发生排斥反应， 应密切观察患者的情绪、 体温、肝区和全身情况等。患者术后服用他克莫司、麦考酚钠等免疫抑制剂， 均有一定的不良反应，观察有无口腔溃疡、疱疹和皮肤黏膜出血等。

4.3.4 加强随访指导：患者术后10 d 病情平稳、 血糖控制可，予以出院。出院前指导患者按时按量正确服药，让患者可以掌握独立正确服药，避免发生错服漏服情况。教会患者使用血糖仪自我监测血糖，掌握其使用方法和维护。出院后1 个月每周复查一次血常规、肝肾功能、空腹血糖、C 肽、药物浓度、肝胆B 超等，出院后2 个月每两周复查一次，根据情况调整随访时间间隔。随时电话随访， 以便遇到血糖波动及各种并发症时能得到及时的指导。

5 总 结

胰岛移植通过增加1 型糖尿病患者体内胰岛细胞的数量，从而达到减少患者对外源性胰岛素的依赖、有效控制血糖和防治糖尿病长期并发症的目的，甚至根治糖尿病［8］。胰岛移植对于合并低血糖感知障碍、严重低血糖发作的1 型糖尿病患者是一种安全有效的治疗方法［9］。本例患者移植效果肯定，完整的术前、术中、术后护理及长期随访管理策略的建立有助于及时发现疾病隐患，及时处理。随着胰岛细胞移植各个技术环节的研究深入，适合国情的胰岛细胞移植护理及管理的方法将不断地积累和完善，相信会促进移植效果，会使彻底治愈糖尿病成为现实。