肾移植受者实施快速康复外科护理进展

王殿珍，曾彤，石佩，黄荣，何娟，鲜于云艳（. 武汉大学人民医院东院肾科，湖北 武汉 430060；. 武汉大学人民医院护理部， 湖北 武汉 430060）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS） 是指通过优化多模式围术期路径，采用经循证医学证据证实有效的措施，避免手术患者产生应激及术后并发症，缩短住院时间，降低再入院及死亡风险，减少住院天数和降低住院费用，从而加速术后康复［1-2］。主要包括取消肠道准备、术前饮用碳水化合物饮品、早期进食、早期活动及多模式镇痛等措施［3-5］。 ERAS 在骨科、心胸外科、乳腺外科和胃肠外科等多个外科学领域广泛开展。由于肾移植受者术前患有诸多共患疾病［6］，如心脑血管疾病、高血压、重度贫血、水电解质酸碱平衡紊乱、营养不良等疾病。肾移植术后因使用大量免疫抑制剂致机体抵抗力下降并发肺部感染，因排斥反应、移植肾功能延迟恢复、尿瘘等并发症，给肾移植围术期管理带来困难，在肾移植领域开展ERAS 成为挑战。为此，《中国肾移植围术期加速康复管理专家共识（2018 版）》建议：肾移植围术期 ERAS 需设立并把握准入标准［4］，以确保肾移植ERAS 工作的良好开展。本文重点总结肾移植ERAS 护理工作相关研究进展，以供同行参考，有关肾移植护理相关技术操作规范要求，请参阅中华医学会器官移植学分会发表的《肾移植护理技术操作规范》［7］。

1 术前护理

1.1 受者教育与心理护理：肾移植作为一项外科手术对受者是一种应激，因手术带来的心理、康复等问题直接影响手术预后。术前进行ERAS 理念宣教，使受者和家属充分了解手术操作、麻醉和预期苏醒过程以及可能发生的术中、术后并发症，消除其焦虑、恐慌情绪，利于医患沟通、对手术可能出现并发症有正确的认识和心理承受能力。健康教育的形式多样，可采用口头宣教及文字资料等传统健康教育方式或依托新媒体平台如微信和QQ 平台、视频、音频等传播手段［8-9］，针对肾移植受者所处的不同时期有重点地开展健康宣教［10］，以提高不同层次、不同状态、不同处境肾移植受者的依从性：如正确服药、合理运动和饮食、对待并发症的正确心态等。正性暗示引导，可促进受者提高主观能动性［11］，个体化宣教是ERAS 能否成功的重要环节［12］。有效的认知行为干预可明显减轻肾移植受者的焦虑、抑郁等负性情绪，提高肾移植受者的康复情况和生存质量［13］。

重视肾移植受者心理状态的评估，用焦虑自评量表、抑郁自评量表等方式对受者进行心理评估，了解患者的文化背景及心理特征，发现心理问题及时疏导，必要时请精神卫生专科医师参与评估和治疗。刘静等对8 篇肾移植受者术后真实体验的质性研究文献进行评价［14-22］，得出3 个整合结果：① 肾移植术后受者消极心理。如因生理因素而造成情绪烦躁、焦虑不安、恐慌、对移植肾排斥反应的恐惧，接受亲属活体肾移植术后觉得亏欠家人自责心理。② 肾移植术后受者对未来与生命的心理感受有消极心理表现，如对未来的怀疑、不确定感、担心各种并发症的发生和积极心理表现如乐观、自信、期待、自由感等。③ 肾移植术后受者的内心需求与希望，将自身健康全部寄希望于医学、希望多与医护沟通等。肾移植受者不同阶段影响其心理健康的因素不同：术后第1 周、3 个月、6 个月、1 年分别以排斥反应、感染、药物不良反应、经济和社会因素等为主［23］。建立良好的心理防御机制、针对不同时期的肾移植受者制定个性化的心理干预策略来帮助受者减轻消极心理，同时，探讨集体心理干预将疾病知识教育、病友支持、渐进肌肉放松训练科学地结合起来，提高肾移植患者心理韧性水 平［24］，改善受者心理健康。有效的教育方案，能提高肾移植受者对肾移植手术及并发症的认识、减少心理压力、提高依从性，确保能坚持术后长期应用免疫抑制剂和随访治疗，改善肾移植患者的生活质量［25］。

1.2 术前营养评估筛查：营养风险评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）可识别营养风险和发生营养不良的危险程度［25］。肾移植受者术前在确保充分透析的情况下、尽量多摄入高蛋白质食物。当患者进入肾移植等候名单时营养计划应该开始，帮助患者在最好的条件下面对移植。营养不良的受者在移植后出现心血管事件或死亡的风险增加。中度肥胖的受者在手术前要适当限制饮食， 对体重指数（24 ～ 28.7 kg/m2）正常或轻微升高将会对受者预后产生积极影响［26］。

1.3 术前不常规行肠道准备，术前2 h 饮用碳水化合物饮料：传统观念认为麻醉前要求受者禁食水是为了避免食物反流、误吸等风险，但较长的术前禁饮食时间不仅造成受者饥饿、口渴、烦躁等身体的不适，也会出现低血糖、胰岛素抵抗现象［27］，不利于术后胃肠道功能早期恢复。《中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016 版）》和《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》［5］推荐：无胃肠道动力障碍受者术前6 h 禁食固体饮食，术前 2 h 禁食清流质。中国肾移植围术期加速康复管理专家共识（2018 版）指出［4］，肾移植术前不行肠道准备，术前禁食6 h、禁饮2 h，术前2 ～4 h 饮用碳水化合物饮料。为此，须建立多学科合作，加强对医生、护士和麻醉师的培训和沟通，以提高医护人员对围术期饮食管理的认识、确保缩短术前禁食、禁水时间的措施得以落实［28］。当然，对于无法预测移植手术时间而不能在2 h 前饮用碳水化合物饮料的受者，应加强术后液体的管理［6］。

1.4 控制患者术前干体重：肾移植择期手术时， 透析受者可于术前1 d 继续行血液或腹膜透析治疗，以维持其水电解质平衡，利于术后康复，但不需过度脱水，以避免术中大量补液，加重心脏负担。

1.5 维持血压稳定：86%的尿毒症患者患有高血 压［29］，维持肾移植受者术前血压相对稳定、对于心脏功能的维护致关重要，通过有效的血液透析和降压药能达到血压的相对稳定。临床上也有极少数患者术前血压相对较低，为此应增加钠盐的摄入， 以提高血压、便于移植肾的血液灌注。

1.6 彻底清洗手术部位皮肤，剪除会阴部毛发， 无需剃毛：剃毛备皮容易损伤皮肤、带来细菌移生，增加切口感染发生率，同时也增加护士的工作量。通过彻底清洗手术部位皮肤（包括脐孔）不剃毛备皮（剪除影响手术操作的会阴部毛发）可减少皮肤表面携带菌数量，保护皮肤屏障的连续性和完整性，减少切口感染，利于切口愈合［30-31］。

2 术中麻醉、保温护理

全身麻醉联合区域阻滞的麻醉方式是ERAS 最优的麻醉方案［32］，可避免或减少使用阿片类药物而改善氧合、利于细胞免疫功能恢复、术后疼痛缓解、减少术后肺部感染等。麻醉后，人体下丘脑体温调节中枢功能受到影响，机体新陈代谢下降，机体 产热能力减弱，要保持体温在正常范围。在消 毒及铺无菌巾前适当提高室温、调节室温在23 ～25℃、小棉被覆盖肩颈上肢等部位，减少身体的暴露，应用变温毯等加温设备，液体输注前加温，术中体腔冲洗液加温等措施，防止术中低体温 发生［32-34］。

3 术后护理

3.1 病情观察：肾移植术后早期病情观察主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、精神状态，尿量、 移植肾区、伤口、引流情况，有无排斥反应、移植 肾破裂、尿瘘等并发症，了解生化检查结果等。 由于术前透析不充分、术后移植肾功能延迟恢复等可引起充血性心力衰竭而致低氧血症。低氧血症使手术伤口供氧减少、增加细菌性伤口感染率，术后认知功能损害和谵妄也与术后低氧血症相关。建议手术后脉搏血氧饱和度监测、术后前2 ～4 d 可常规给氧，必要时使用呼吸机或高流量湿化给氧提高血氧饱和度。

3.2 目标导向液体疗法：传统的补液原则是结合受者的血压、心率、尿量和中心静脉压（central venous pressure，CVP）等指标进行补液，且提倡大量补液保证肾脏灌注，其可能后果是：体液潴留、血糖增高、心衰、肺水肿、肺部感染等发生率增加，受者肠道水肿而致胃肠蠕动减慢等，给围术期管理带来很大困难［35］。

目标导向液体疗法是通过用瞐体液替换尿量的体积、使干体重不超过3 kg，对于正常体重的受者，口服液量可达到1 300 ml，不再追求维持CVP 的正常目标［36］。目标导向液体疗法并不是单纯减少液体输入，其前提是保证围术期血压正常或稍高（尤其是收缩压）、液体不足部分通过早期进水进食补充，避免体液不足致血压偏低、继而引起移植肾灌注不足发生移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）。经食管多普勒超声与CVP 分别对肾移植术后的目标导向液体治疗的安全性研究结果提示：经食管多普勒超声指导的目标导向液体治疗能更准确反映肾移植受者的补液量、其并发症发生率明显低于CVP 组，提示经食管多普勒超声指导的目标导向液体治疗更为安全［6，37-38］, 进一步证明CVP 并不总是准确地反映机体体液潴留及机体对液体的需要量。

3.3 术后镇痛：有效的术后镇痛是开展ERAS 获得成功的先决条件。有研究显示静脉使用皮质激素可提高镇痛效果，也具有改善肺功能及抗炎作用，且不增加切口感染及裂开等并发症，但仍需临床安全性的进一步评价。阿片类药物可导致肠麻痹、腹胀、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，应尽量避免使用。

3.4 早期进水，早期进食：肾移植受体的营养管理是一个复杂的问题，一方面手术应激使蛋白质的分解代谢增加，且尿毒症期预先存在的营养不足。另一方面，移植术后放宽了透析时对饮食尤其是饮水的限制，而移植肾功能的恢复并不完全，肾移植后类固醇和钙调磷酸酶抑制剂等药物的使用，不可避免地出现免疫抑制药物代谢的不良反应而影响和干扰饮食。

早期饮水、早期进食是ERAS 的主要措施。受者术后意识清醒后即可抬高床头，开始从10 ml、 20 ml 饮水，并根据患者的尿量、补液量、是否有体液潴留等综合判断饮水量。为便于患者卧床时自行饮水，记录饮水量，可使用带刻度的奶瓶。早期进食其腹胀程度、首次肛门排气时间与传统护理组没有差异，但首次大便时间较早、自觉精神状态较好。早期进食可能会有暂时的胃部不适，但对于促进胃肠道功能恢复是安全有效的［26］，早期恢复进食不用等待肛门排气，术后4 h 可进流质、8 h 可进半流质，术后第2 天可进软食。同时逐步减少或停止输液，将静脉药物逐步改为口服给药，做好血糖管理。肾移植围术期需要热量〔35 ～40 kcal/（kg·d）〕和蛋白质〔高达1.4 g/（kg·d）〕摄入，并至少持续 4 周以避免代谢紊乱［26］。多项研究表明，在一餐中摄入25 ～35 g 蛋白质能最大限度地刺激肌肉蛋白的合成［38］。但肾移植4 周后蛋白质的摄入量应在0.8 ～ 1 g /（kg·d）或根据肌酐确定，避免长期高蛋白饮食加重移植肾的负担，一般情况恢复后应控制饮食，以免体重过快增长。盐的摄入应根据血压而定，如果血压低时应增加钠盐的摄入，反之应控制钠盐的摄入，以确保肾脏灌注。正确的营养管理是提高肾移植受者生活质量、减少手术应激反应、改善胃肠动力，从而促进移植肾功能正常的既经济、又无不良反应的最佳预防措施。

3.5 术后早期活动：传统观念认为肾移植涉及到大血管的吻合，早期下床活动可能造成吻合口张力增加引起出血。随着外科缝合技术的提高，血管吻合口良好的缝合后，不会因为适度的活动加重出血的风险。相反，长期卧床会导致肌肉萎缩、退化，肺功能下降，诱发静脉血流淤滞和血栓形成等并发症。早期活动可以促进血液循环、利于心肺功能的恢复，防止肺部感染，改善受者精神状况，恢复自信，在肾 移植术后康复中有着重要的意义。谷波等［39］对快速康复组的96 例肾移植手术受者研究，提示术后 6 h 给予半卧位，术后1 d 指导受者自行翻身及坐起，一般情况好者即可适当下床活动，术后2 d 根据受者情况鼓励并协助受者下床活动。术后出血发生率并未增加，提示肾移植术后受者早期下床活动是可行的。Dias 等［36］通过临床路径制定肾移植受者术后1 ～4 d 的主要活动目标：如术后1 d 即坐在床边就餐、每小时咳嗽深呼吸、首次步行20 m、再次步行40 m、至少在床边坐4 ～6 h 等，建立每日活动目标，逐日增加活动量。通过临床路径的实施，有效地减少了受者住院时间而未增加并发症发生率和再住院率，从而降低住院费用，提高了受者生活质量。当然，早期活动还应立足于受者安全，须评估患者病情、与患者充分沟通和指导，防止伤口出血、管道脱落、患者跌倒等不良事件发生。

3.6 早期拔除引流管、导尿管：早期拔除引流管、导尿管可有效降低免疫功能低下带来的感染风险。应密切观察引流液情况，在术后2 ～3 d，若24 h 不足 30 ml，可行拔管处理。移植肾输尿管膀胱吻合术、有输尿管支架管留置、需留置尿管，但留置时间尽量缩短，尿管一般建议术后4 ～ 5 d 拔除，移植肾输尿管支架管应在14 d 后拨除、一般不应超过1 个月，注意有无漏尿，做好尿道口护理。肾移植术后泌尿系统并发症的发生率为2.5% ～ 30%［40］，肾移植术后输尿管膀胱吻合术易并发尿漏、输尿管梗阻等，注意观察伤口敷料。血液透析深静脉置管和腹膜透析导管，在肾功能恢复到一定程度脱离透析后建议尽早拔除。

3.7 预防肺部感染：由于肾移植术前受者体液潴留、肺间质有不同程度的液体增加，手术麻醉、卧床 等因素的影响，加上免疫抑制剂使机体抗病能力下降等因素可致肺部感染发生率增加。术前呼吸功能评估可预测术后并发症、术前术后呼吸功能锻炼、 咳嗽训练有助于改善肺功能。术后受者清醒后即应半卧位、翻身、拍背、缓解疼痛等措施可以减少肺部感染发生率。

3.8 预防下肢静脉血栓：肾移植受者为静脉血栓症高发人群［41］，为达到早期预防、早期发现、早期治疗、减少预防静脉栓塞症的发生，应制定预防静脉血栓的措施，包括基本预防、集束化干预、物理预防、药物预防等，以提高人/肾存活质量、提高专科护理质量。注意观察受者有无下肢肿胀、肢体麻木、疼痛等表现。

4 总 结

ERAS 加强了外科、麻醉、护理、心理、营养等学科协作，结束了每个学科单打独斗的局面，促使各个学科发挥自身专业特色［1］。由于肾移植手术患者是终末期肾病患者，需根据患者的特点探索ERSA护理，做好受者教育与心理护理是确保ERAS 成功的前提，做好术前营养评估筛查，以发现肾移植受者营养风险，控制患者术前干体重，以减少术中手术风险，取消皮肤剃毛备皮，以减少手术伤口感染的风险，做好目标导向液体管理、维持血压稳定以确保移植肾灌注，密切观察病移植病情变化，早期进水进食、早期下床活动与术后并发症的预防齐头并进，以确保患者安全的前提下更好促进ERAS 护理在肾移植术后快速开展。