辅助性左肝移植治疗高MELD评分肝硬化患者

王少发，陈知水，陈栋，魏来，蒋继贫，罗鸿昌，李开艳，陈根，汤浩，李震，夏黎明，胡道予，腾文浩，张万广，张必翔，陈孝平，（1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，湖北 武汉 000 ；2. 教育部／卫生计生委器官移植重点实验室，湖北 武汉 000 ；. 华中科技大学同济医学院附属同济医院B 超室，湖北 武汉 000 ；. 华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科，湖北 武汉 000 ；. 华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北 武汉 000）

慢性肝病肝硬化患者是肝移植最主要的适应证。辅助性肝移植应用于各种肝硬化患者时，是通过保留的原肝支持，帮助患者渡过术后早期小肝移植物的再生期，直至小肝移植物体积达到代谢要求［1-2］。小体积供肝多见于活体肝移植和劈离式肝移植中的左肝移植，所以辅助性肝移植可以促进左肝移植的开展，对增加活体供者供肝来源和安全，推广应用劈离式肝移植均有重要意义。因为保留的原肝需要具有一定的功能才能和小肝移植物共同完成代谢要求，渡过术后的危险期，所以国际上认为辅助性肝移植只能应用于Child A或B级的肝硬化患者［1，3］。本文将辅助性肝移植应用于Child C级、终末期肝病评分（model for end-stage liver disease，MELD）31分的患者，虽然术后发生肝动脉血栓，最终肝功能完全恢复正常。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本研究回顾分析MELD评分大于25分的肝硬化患者行辅助性肝移植的临床资料。患者为33岁女性，身高154 cm，体重50 kg，因“发现自身免疫性肝硬化3年”入院。病史中3次因呕血、黑便住院治疗，2个月前出现黄疸和腹胀并逐渐加重。查体：体温为37.8 ℃，神志清楚，反应迟钝，营养中等，缓慢步入病房，全身皮肤巩膜重度黄染，有肝掌蜘蛛痣，上肢扑翼样震颤（+），双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，腹部显著膨隆，腹软无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1横指，振水音（+），双下肢明显水肿。检验结果显示：丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）为74 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）为162 U/L，总 胆 红 素（total bilirubin，TBiL） 为249.5 μmol/L，白蛋白为25.2 g/L，前白蛋白为22 mg/L，血氨为189 μmol/L，肌酐为212 μmol/L，钠124 mmol/L，凝血功能国际标准化比值为1.7 2，白细胞为2.5 5×109/L，血红蛋白为96.1 g/L，血小板为57.5 ×109/L；自身免疫性肝炎组合示抗核抗体核均质型1：320，核颗粒型1：320；肝炎全套阴性。胸部CT 显示右下肺片状高密度影，考虑肺部感染，肝脏增强CT 显示肝硬化、门脉高压（大量腹腔积液，脾大，胃底静脉曲张，图1），诊断为自身免疫性肝炎，肝硬化失代偿期，肝性脑病，肝肾综合征，肺部感染，肝功能CHILDC 级，MELD 评分为31 分，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态3级（即生活可以部分自理，白天一半以上时间卧床或坐轮椅）。患者和家属愿意接受劈离式肝移植或辅助性肝移植。本研究符合 《赫尔辛基宣言》并经医院伦理委员会审批同意（TJ-C20201002）。

1.2 术式和免疫抑制方案：术式为劈离的原位辅助性左半肝移植，切除受体左半肝后原位植入劈离的带肝中静脉的左半肝移植物，其中供体肝左动脉与受体肝左动脉在显微镜下吻合。术后7 d 内，每日化验肝肾功能、血常规和凝血功能等；每日行肝脏彩超；完成一次肝脏增强CT。随后根据患者具体情况化验上述指标或增加检查。免疫抑制方案采用常规激素（术中、术后第1天和术后第2天甲强龙剂量均为300 mg）和巴利昔单抗诱导方案，他克莫司和吗替麦考酚酯维持方案，早期控制他克莫司血药浓度为6～8μg/L。

2 结果

2.1 术中结果：移植物重量为410 g，移植物受体体重比为0.8 2%。供体肝左动脉与受体肝左动脉直径分别为1.5 mm和2 mm。手术时间10 h，术中放腹水3 000 ml，切除严重肝硬化的左半肝时出血较多，整个手术出血6 500 ml，输红细胞23单位，术中尿量3 000 ml。

图1 高MELD评分患者术前的增强CT

2.2 术后恢复情况：术后肝功能指标见图2，术后当天肝酶最高（ALT 为420 U/L，AST 为1 788 U/L）。术后腹腔引流无出血表现，血色素稳定。术后第1天床边B超示移植肝未见动脉血流信号，随后至B超室检查示移植肝内见动脉信号（峰速24 cm/s，阻力指数0.5 9）。术后第5天常规增强CT 示移植左肝未见动脉（图3），同时行超声造影予以双重证实。至此确定移植肝肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）的诊断，综合考虑患者术后肝酶持续下降，一般情况渐好转，予以保守治疗观察。术后2个月增强CT 仍未显示移植肝肝动脉，此时肝功能恢复正常办理出院。

2.3 随访：术后3个月行增强CT 清楚显示移植肝恢复肝动脉血流（图3）。目前已随访6个月，受者正常生活，肝功能正常，无其他并发症发生，长期效果有待观察。

3 讨论

辅助性肝移植是指保留受体全部或部分肝脏的情况下，将供肝植入受体体内，华中科技大学同济医学院附属同济医院陈孝平教授于1983年在国际上首次提出原位辅助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）的理念即切除受者部分肝脏创造空间，行原位部分肝移植，解决异位辅助性移植空间不足和血供、回流障碍等问题［4］。APOLT 在临床实践中取得了良好效果，现在已成为国际上辅助性肝移植的主流术式［1-2，5-6］。

图2 受者辅助性左肝移植术后肝功能指标随手术后天数的变化

图3 患者辅助性左肝移植术后肝动脉血栓形成和肝动脉再通的增强CT 表现

行辅助性肝移植时，除了要求移植肝功能良好外，也要求保留的受体肝具备一定的功能，这样才能达到一方肝脏辅助好或帮助另一方肝脏。尤其是终末期肝硬化小肝综合征时，因为保留的受体肝需要支持小肝移植物直至其充分再生至足够体积和功能，渡过危险期。然而临床上没有准确的方法来判断肝硬化肝脏的肝功能储备，除非是完全正常的肝脏如活体供肝。术前的Child分级和MELD评分与肝功能储备和患者预后密切相关［7］。京都大学Tanaka 完成的15例小肝综合征患者中，5例Child A 级患者全部存活，而4例Child C级患者只存活了1例，作者认为选择进展性肝功能衰竭患者行APOLT 需要非常谨慎［1］。我们在国际上首次成功的对终末期乙肝肝硬化患者施行了左肝APOLT，认为MELD 评分小于25 分的患者可以考虑APOLT［2］。

高MELD评分患者行传统肝移植时对肝移植物的体积要求更高，一般认为若行活体肝移植，移植物受体体重比需达到1.0 %以上，若行劈离式肝移植则需达到1.2 %以上。高MELD评分患者行辅助性肝移植时，其自身肝功能储备比MELD评分低的更差。所以高MELD评分患者行APOLT 是一个很大的挑战。本例患者MELD评分为31分，因为供肝短缺和体重相对轻的原因愿意接受APOLT。虽然MELD评分超过了25分，考虑到患者间断能够下床活动，我们分析她的病肝应该具备一定的功能，才足以维持她当时的生命和活动能力，可能可以支持小肝移植物再生至足够体积和功能。虽然患者术后发生肝动脉血栓，最后仍恢复正常肝功能，这明确支持了我们术前对病肝储备功能的判断。ECOG将患者的日常体能状态（performance status，PS）分为4 级：① 1级，有症状但完全可以走动，可以进行轻度工作；② 2 级，有症状，白天卧床时间＜50%，完全能自理；③ 3级，有症状，白天卧床时间＞50%但不是卧床不起，只能进行有限的自我护理；④ 4级，卧床不起［8］。ECOG 分级比较简单，适合临床上使用。我们认为这种分类方法可能与肝储备功能密切相关，尚需要进一步研究。吲哚氰绿试验已被证实认为可以反映肝储备功能，应该也可用于APOLT 术前原肝储备功能的评估或者作为常规肝移植患者的评估方法之一。

早期HAT 是指术后1个月内发生的，是危及移植物和患者存活的最主要原因之 一，几乎所有中心均采取紧急肝移植，即刻手术重新行肝动脉吻合，或者介入溶栓治疗［9］。我们没有发现早期HAT 保守治疗的文献，对此例患者我们最终进行了保守治疗，当时主要有以下几个考虑：① 患者肝动脉血栓从术后第1 天发生到术后第5天确诊长达4 d 之久，早已错过肝动脉重建的黄金时期，手术的获益已不大 ；② 患者术前病情重，且移植的为小肝移植物伴发小肝综合征，非肝移植的其他再次手术本身可能会成为对患者的致命打击；③ 患者的肝酶逐渐下降，胆红素缓慢上升为小肝综合征的表现，其余化验指标稳定，身体一般状况也趋于好转，全身情况似有恢复可能；④ 渡过术后危险期后，必要时还可考虑再次肝移植。在本例辅助性肝移植术后HAT 的诊治过程中，我们发现其与传统全肝移植和部分肝移植存在不同之处：一方面保留的原肝的肝动脉会干扰移植肝肝动脉血流的判断，不利于HAT 的早期发现；另一方面，保留原肝的肝动脉和胆管血供有利于移植肝HAT 后动脉侧支循环的形成。

综合来看，辅助性肝移植治疗高MELD评分肝硬化患者是可行的，体能状态3级的患者可以考虑辅助性肝移植。辅助性肝移植术后HAT 发生更加隐蔽，如果延误了诊断可以考虑保守治疗，必要时可行再次肝移植。