基于CiteSpace分析我国近10年脊髓损伤护理研究现状

王凤娇，赵海平

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构和功能的损害，病人常出现截瘫或四肢瘫，后期还会带来多种并发症[1]。近年来脊髓损伤病人总例数不断增加，脊髓损伤护理受到了广泛的关注[2]。应用可视化工具对某一领域的文献进行计量学分析已成为一种研究趋势。CiteSpace软件是由美国德雷克赛大学陈超美教授团队开发的一款信息可视化软件，能揭示某领域的研究现状及趋势[3]。本研究以中国知网数据库为数据来源，利用CiteSpace 5.7.R1软件分析我国近10年脊髓损伤护理领域的研究热点及前沿，绘制合作及共现图谱，为今后脊髓损伤护理研究和实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选择中国知网数据库作为数据检索源，检索方式设置为主题检索。在高级检索中设置：主题=(“脊髓损伤”OR“脊髓神经损伤”OR“SCI”OR“截瘫”OR“四肢瘫”OR“神经源性膀胱”OR“神经源性直肠”OR“神经源性肠道”OR“间歇导尿”)AND“护理”，进行模糊检索，检索时段为2010年1月1日—2019年12月31日，来源期刊选择全部期刊，检索时间为2020年6月16日。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

符合主题、公开发表的期刊论文。

1.2.2 排除标准

①重复发表文献；②动物实验；③脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形等疾病；④糖尿病、脑卒中等引起的神经源性膀胱；⑤征文通知、会议纪要、约稿等。

1.3 数据转换和处理

按纳入排除标准进行筛选,最终纳入2 343篇文献。将纳入的文献记录以Refworks的格式导出，利用CiteSpace 5.7.R1软件中自带的格式转换器进行转换。时间分区选择1年，术语来源选择默认值，节点类型分别选择为作者、机构、关键词，选取每个时间切片的前50位的数据，连线强度选择Cosine，网络裁剪常规选择最小生成树算法(MST)。

2 结果

2.1 作者合作情况

2 343篇文献涉及作者408人，其中27.23%的作者发文量仅为1篇。在脊髓损伤护理领域发文最多的是丁俊琴(11篇)，其次是刘静、蒋芙蓉，分别发文10篇和8篇。发文量≥5篇的作者见表1。MST算法精简网络，最终得到287节点、157条连线、密度为0.003 8的作者合作图谱，见图1。

表1 脊髓损伤护理发文量≥5篇作者

图1 脊髓损伤护理作者合作图谱

2.2 机构合作分布

共涉及324个研究机构，发文最多的机构是中山大学孙逸仙纪念医院(18篇)，其次是广东省工伤康复医院和河北医科大学第三医院，分别发文15篇和11篇。发文量≥5篇的机构见表2。MST算法精简网络，最终得到个111节点、7条连线、密度为0.001 1的研究机构合作图谱，见图2。节点间的连线代表机构之间的合作，连线越粗，共现频次越高。

表2 脊髓损伤护理发文量≥5篇机构

图2 脊髓损伤护理机构合作图谱

2.3 研究热点

通过合并同义词，“间歇导尿”“间歇性导尿”“清洁间歇导尿”/“延续护理”“延续性护理”/“颈脊髓损伤”“颈髓损伤”等，得到频次>30次的关键词共28个，见表3。排名前5位的关键词分别是脊髓损伤、护理、截瘫、神经源性膀胱、康复护理。进一步绘制关键词聚类图谱以确定脊髓损伤护理研究领域的热点主题，见图3。聚类算法为对数极大似然率。判断聚类是否合理主要依据聚类模块值和聚类平均轮廓值，一般认为，聚类模块值>0.3意味着聚类结构显著，聚类平均轮廓值>0.5意味着聚类合理[3]。本研究最终得到聚类模块值为0.490 4，聚类平均轮廓值为0.590 7的聚类。共产生9个聚类，分别是#0脊髓损伤、#1脊柱骨折、#2康复护理、#3护理、#4脊髓损伤/并发症、#5护理干预、#6延续护理、#7危险因素、#8急性颈脊髓损伤，聚类轮廓值分别为0.776，0.742，0.831，0.759，0.703，0.719，0.812，0.845，0.899，各聚类结果可信。由高频关键词及聚类结果可以分析得出，脊髓损伤护理研究的主要内容包括：①脊髓病人神经源性膀胱的护理；②神经源性膀胱病人的间歇导尿技术；③脊髓损伤病人的心理护理；④脊髓损伤病人出院后的延续性护理。

表3 频次>30次的关键词

图3 脊髓损伤护理研究的关键词聚类分析图

2.4 研究前沿

CiteSpace软件可以识别某段时间内关键词中频次变化率高的突现词，通过分析突现词随时间的动态趋势，可以识别某领域的研究前沿[3]。近5年来出现的主要突现词为照顾者、抑郁、急诊和综合护理，详见图4。

图4 脊髓损伤护理研究的突现词分析图

3 讨论

我国脊髓损伤病人发病率呈逐年上升的趋势，且病人例数已突破百万例，并以每年12万例的速度剧增[2]。脊髓损伤往往会造成损伤平面以下肢体感觉、运动、排尿、排便功能障碍，甚至截瘫或四肢瘫以及应激性溃疡、深静脉血栓、压疮等并发症[1]。疾病给个体的生理、心理和社会健康带来巨大的挑战，加重病人的经济负担，降低其生活质量[4]。随着发病率和病人总例数不断增加，越来越多的研究者开始关注脊髓损伤的护理，以求采取更科学、有效的护理措施促进病人的预后。

3.1 作者和机构合作情况分析

27.23%的作者发文量仅为1篇，低于文献计量学洛特卡定律揭示的作者分布规律：某一学科只发表1篇文章的作者占所有作者数量的60%，说明该领域的中心作者群还不够广泛。图1显示，我国在该领域已经形成一定的作者合作网络，其中，丁俊琴、井永敏、马惠敏、赵金彩等均来自河北医科大学第三医院，研究集中在颈脊髓损伤病人的呼吸、循环系统护理以及开展的护理干预等；张建梅、杨杰等均来自四川大学华西医院康复科，研究集中在脊髓损伤病人的并发症护理、健康教育、延续护理等；刘静、谢粟梅等均来自广东省工伤康复医院，研究集中在脊髓损伤病人膀胱、肠道功能的恢复及病人日常生活能力等。国内脊髓损伤护理领域形成了以刘静、谢粟梅为核心的较大的作者合作群。各作者合作的紧密程度有待进一步加深。发文最多的机构是中山大学孙逸仙纪念医院，共发文18篇。广东省工伤康复医院脊髓损伤康复科、中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科和中山大学护理学院之间存在一定的合作，研究者们主要围绕国际功能、残疾和健康分类(ICF)开展了多次合作，通过系统性回顾和德尔菲法确定了与我国脊髓损伤病人护理相关的ICF类目[5]、检验《脊髓损伤护理相关ICF组合》的信度和效度[6]以及基于ICF理论开发适用于脊髓损伤病人延续护理的移动APP[7]。其余机构间的合作较少，有待进一步加强。

3.2 研究热点分析

3.2.1 神经源性膀胱的护理

神经源性膀胱是由于神经系统病变导致膀胱/尿道功能障碍，是临床上脊髓损伤最常见的并发症之一[1]。如不能及时正确地处理，病人就会出现泌尿系统病变，最终导致肾衰竭，甚至死亡[8]。为预防神经源性膀胱导致的尿路损害，研究者开发了神经源性膀胱上尿路损害风险评估工具，此评估表包含尿道功能、性别、最大腹压、最大膀胱内压4个指标，为临床危险人群提供了简便的筛查工具[9]。有研究发现，基于团队合作(T)、评估(A)、简化流程(P)、健康宣教(E)及目标监测(S)的TAPES管理模式能有效降低神经源性膀胱病人尿路感染的发生率[10]。此外，简易尿动力学检测[11]、膀胱尿压测评[12]、改良膀胱冲洗[13]等方法均能降低神经源性膀胱导致的泌尿系统感染发生率。目前，神经源性膀胱的治疗方法主要为清洁间歇导尿、盆底肌生物反馈、针刺、电刺激、尿控管理等方法[14-16]。

3.2.2 脊髓损伤病人的延续性护理

延续性护理是近20年发展起来的一种护理模式，是指通过一系列的行动设计，以确保病人在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协调性与延续性的照护[17]。脊髓损伤病人的膀胱功能随时间动态发展，应由医护人员定期评估各阶段的状况，制定动态化的康复方案。但病人出院后大部分回归家庭，由部分自理模式转为完全自理模式，对病人的自理能力提出了巨大挑战。因此，出院后的病人存在较高的延续性护理需求。家庭访视、电话随访及护理门诊3种传统延续性护理方法均能提高病人生活质量，但电话随访在帮助病人提高生存质量、改善康复效果的效果最差，家庭访视在降低病人再次入院率及并发症方面效果最好[18]。随着微信成为热门的社交工具，越来越多的研究者通过微信平台对病人进行护理干预。有研究表明，对行肠道膀胱扩大术后的病人建立延续性护理微信网络支持系统，3个月后，病人的自我膀胱管理依从性、焦虑情绪、抑郁情绪及生活质量均得到改善，尿管相关并发症发生率也降低[19]。延续性护理的实施有赖于医院、社区和家庭三方面的协作，有研究表明，对脊髓损伤伴神经源性膀胱的病人实施“医院-社区-家庭”三元联动式延续性护理后，病人的间歇性导尿执行正确率、饮水计划执行的依从性、排尿日记持续7 d记录执行率、恢复自主排尿病人比例均有提高，泌尿系统并发症发生率降低[20]。目前，延续性护理在国内尚处于起始阶段，还未形成规范的护理模式，延续性护理的开展也因多种原因受到限制。随着大数据时代的来临，一些延续性护理信息平台陆续涌现，旨在为康复期病人及慢性疾病病人提供实时在线的健康管理[21]。因此，联合医院、社区、家庭三方面力量，基于信息化管理理念的延续性护理将成为未来的热点方向。

3.2.3 间歇导尿技术

间歇导尿指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除，它可帮助病人间歇性扩张膀胱，排出过多残余尿，同时降低病人泌尿系感染及并发症的发生率[22]。间歇导尿技术已被国际尿控协会(Internation Continence Society,ICS)推荐为协助神经源性膀胱病人排空膀胱的金标准[23]。间歇导尿可分为无菌技术、无接触式技术和清洁技术。神经源性膀胱护理实践版指南(2017版)[24]提出，在医院推荐采用无菌或消毒/无接触技术进行间歇导尿，在家庭和社区推荐采用清洁/无接触技术进行间歇导尿。此外，间歇导尿开展的时间应综合考虑疾病原因、临床表现以及间歇导尿的目的来决定，病情基本稳定后尽早开始[24]。欧洲泌尿外科护理学会认为，间歇导尿的频次应根据膀胱容量、充盈期逼尿肌压、输尿管反流和肾功能损害风险的评估进行调整[25]。同时，应对病人及家属加强间歇导尿技术的宣教及指导，使其掌握并长期坚持[24]。

3.2.4 脊髓损伤病人的心理护理

从健康到突然致残，脊髓损伤病人的心理问题突出。焦虑、抑郁、创伤后应激障碍已成为脊髓损伤后最常见的病理性心理结局[26]。针对病人的阶段性心理应激变化，采用个体化分阶段护理模式，对病人及时进行个体化的心理疏导，能够帮助病人降低抑郁情绪[27]。病人的心理疏导通常需要医护人员及家属的共同干预。有研究显示，联合医护及家属的团体心理护理干预能有效缓解病人焦虑、抑郁的心理情绪[28]。基于后现代心理治疗的叙事护理得到了越来越多研究者的关注。有研究表明，叙事治疗对脊髓损伤病人的躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、强迫症状、人际关系敏感、偏执和精神病性9个方面均有明显改善[29]。

3.3 研究前沿分析

3.3.1 照顾者

部分脊髓损伤病人因生活不能自理，常需要照顾者协助。据报道，82.18%的社区脊髓损伤病人的照顾者是女性，且以配偶和父母为主[30]。脊髓损伤病人照顾者的照顾负担主要表现为生理、心理及社会负担,还存在角色改变、经济压力、照顾技能和知识不足以及消极应对等问题[31-32]。照顾负担和心理压力直接影响着病人的护理质量及照顾者的身心健康。因此，国内外学者都在积极探寻减轻照顾者负担的干预方法，其中应用较多的有心理教育干预模式及家庭跟进照料模式、参与行动研究干预模式及家庭交互式教育模式[31]。同时，发展脊髓损伤病人家庭照顾者社会支持服务体系，提供照顾培训、个人咨询、支持小组、喘息护理等服务或为照顾者提供学习和交流的平台[31]。

3.3.2 抑郁

国内1项调查显示,脊髓损伤病人抑郁的发病率高达93.27%，远高于正常人群，严重影响了病人的生活质量和康复效果[33]。消极心理会降低机体抵抗力，减弱病人免疫功能，影响其预后质量和康复效果。常见的心理干预措施包括认知行为疗法、正念训练、问题解决疗法等[34]。此外，支持性治疗、放松疗法、治疗性沟通对改善病人抑郁症状也有效果[35-36]。

3.3.3 急诊

脊髓损伤多由突发意外导致，在入院后的急救护理当中，稍有不慎即会造成病人瘫痪，甚至发生死亡。脊髓损伤急救处理的关键就在于有效固定和安全搬运，为病人安置颈托以保护颈部，使用脊柱板固定搬运和正确的搬运方法[37]。急诊分级护理模式是指根据临床检查和损伤程度对其病情进行分级处理，以此合理分配护理任务和医疗资源[38]。有研究表明，急诊分级护理模式能够有效提高护理效果[39]。近年来，前瞻性护理得到了越来越广泛的应用，其综合、全面地对存在的问题进行分析，并寻找危险因子，针对现存问题及危险因子制定干预措施，用护理方法阻止可预见的不良事件的发生[40]。有研究显示，前瞻性急诊护理的实施能有效缩短脊髓损伤病人的抢救时间，提高抢救成功率，减少不良情绪的发生[41]。

3.3.4 综合护理

神经源性肠道功能障碍是指脊髓损伤后的排便功能障碍、肠道功能紊乱，从而引发一系列症状,如便秘、腹胀、大便失禁等。运用包括饮食干预、运动干预、心理干预、肠道管理、排便管理、腹部按摩、居家护理及配合多方面训练的综合护理干预，能够有效改善干预组病人的生存质量、生理功能、心理功能及环境功能[42]。

4 小结

应用CiteSpace 5.7.R1软件对脊髓损伤护理相关文献进行可视化分析，得知脊髓损伤护理研究的热点主要集中在神经源性膀胱的护理、间歇导尿护理、病人的心理护理、病人出院后的延续性护理，未来的趋势集中于对脊髓损伤病人的照顾者、抑郁、急诊、综合护理方面的研究。国内脊髓损伤护理领域形成了以刘静、谢粟梅为核心的较大的作者合作群。仅广东省工伤康复医院脊髓损伤康复科、中山大学孙逸仙纪念医院康复医学科和中山大学护理学院之间有较频繁的合作。目前，国内脊髓损伤护理研究领域的作者及机构合作不密切，尚未建立大规模的合作网，今后应不断加强作者及机构间的合作，通过一系列科学、有效的护理措施，改善病人的康复效果，提高病人生活质量。