基于Web of Science数据库的加速康复外科研究的文献计量学分析

王 燕，周 萍，马 隆

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，也称快速康复外科(fast track surgery，FTS)，是指围术期采取一系列有循证依据、多学科优化的措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，降低术后并发症，促进病人机体、胃肠等器官功能状态恢复，达到快速康复的目的。多项研究表明，ERAS能降低住院日，减少手术并发症及一般并发症[1-3]。2010年欧洲ERAS协会成立，促进ERAS最佳实践方案的推广。2016年国家卫计委医管中心ERAS专家委员会成立。ERAS是一门方兴未艾的学科[4]，正逐渐受到我国外科专家的重视与积极参与[5]。本研究拟对Web of Science数据库中ERAS相关的研究文献进行计量学分析，为我国ERAS的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

以Web of Science数据库的核心合集为检索库，以“enhanced recovery after surgery，fast tack surgery，fast-tack surgery，ERAS，FTS”为检索词进行预检索，最终确定以检索词为“enhanced recovery after surgery”“fast tack surgery”进行检索，以保证查准率。检索跨度：1986年—2019年，文献类型：article，检索节点时间：2019-07-03，最终获得796篇文献，其中我国文献85篇。并以纯文本格式下载2010年—2019年的778篇文献。

1.2 研究方法

采用美国德赛尔大学陈超美教授设计的CiteSpace V 5.3 R 4软件对2010年—2019年778篇文献进行预处理，去掉重复文献5篇，剩余773篇，阅读其题目与摘要后去除不相关文献3篇，最终得到770篇文献。对770篇文献绘制可视化图谱，探析近10年国际研究热点与前沿，并根据研究内容和研究目的，利用Excel软件对数据资料进行统计。

2 结果

2.1 ERAS相关文献时间分布

国际上ERAS研究数量整体上呈稳步上升趋势，2018年呈井喷之势。发文趋势总体上呈2个阶段。第1阶段(2003年—2011年)：虽然2011年有较小回落，发文量总体呈缓慢增长趋势；第2阶段(2011年—2019年)发文呈井喷增长趋势，2018年发文量达到顶峰(235篇)，较2017年增长近1倍，是2012年的8倍多。2019年的论文尚未全部收录，在图表上呈下降趋势。我国ERAS研究起步较晚，共发文85篇，2010年—2014年SCI年平均发文量仅1篇，自2015年开始缓慢增长，在2017年及2018年呈明显上升趋势，与国际趋势相符，2017年18篇，占国际总发文量14.17%，2018年36篇，占国际总发文量15.32%。详见图1。

图1 ERAS相关文献发文量分布

2.2 ERAS相关文献地域分布(见图2)

图2 ERAS相关文献地域分布

2.3 近10年ERAS领域研究热点

CiteSpace能基于词频分析法的原理统计分析，采用关键词共现分析法得出某研究领域的热点。考虑到2010年后发文量(778篇)占总量的97.74%，本研究分析2010年—2019年10年间研究热点的变化。数据预处理、导入后，节点类型选择关键词，余为默认值，运行后网络节点数161，连线数749。可视化后对关键词进行同义词合并，如ERAS/enhanced recovery after surgery/enhanced recovery/enhanced recovery after surgery(ERAS),fast track surgery/fast-track surgery/fast-track,random controlled trials/random clinical trials/randomized trial,anastomotic leakage/anastomotic leak,hospital stay/stay等，结果显示，ERAS研究热点包括：①循证研究相关，如Meta分析、随机对照试验、临床试验、指南、方案、多模式优化、ERAS学会建议等；②研究对象相关，如结直肠外科、癌症、结肠外科、腹腔镜、结直肠癌、胃癌、腹部外科、胆囊切除术等，近期的研究热点为膀胱癌、脊柱手术；③方案落实相关，如围术期护理、手术护理、管理、计划、实行、路径、硬膜外止痛、镇痛、麻醉、机械肠道准备、依从性等，近期的研究热点为预康复；④结局指标相关，如结局、住院日、并发症、影响、疼痛、死亡率、发病率、体验、生命质量、术后并发症、手术部位感染等，近期的研究热点为术后疼痛、费用。2010年—2019年ERAS相关文献前50位的高频关键词见表1，关键词共现时区图谱见图3。

表1 2010年—2019年ERAS相关文献前50位的高频关键词

图3 ERAS领域相关文献关键词共现时区图

2.4 近10年ERAS领域研究前沿

CiteSpace的突现词分析功能可揭示研究前沿，2010年—2019年ERAS领域研究关键词突现词见图4。图中每个主题词后有一突现条，突现条小格代表年份，红色条表明主题词在该年份突现明显，红色小格长度代表主题词突现持续的时间。由图4可知，突现强度ERAS计划居首，近3年突现的是术后并发症。研究前沿变化为：①ERAS结局，2011年—2013年更关注住院日的变化，而2017年—2019年则更关注术后并发症的观察。随着对医疗安全和医疗质量的持续关注，ERAS术后并发症的观察为研究前沿。②ERAS实施对象，2013年—2015年主要实施的医疗对象为结直肠手术者，并且注重围术期照护的研究，体现了对病人整体照护质量的关注。而2015年之后不再突现。

3 讨论

3.1 我国ERAS领域文献发展迅速

ERAS理念于1997年由哥本哈根大学的Kehlet教授提出，2001年Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用，并将其正式命名为“fast track surgery”，后又称为ERAS。本研究图1表明，2003年—2010年相关研究缓慢增长，2010年后开始稳步增长。2007年，ERAS理念由本研究中我国发文量最大的机构南京大学军区总院的黎介寿院士引入，此团于2010年发表了我国第1篇相关SCI论文[6]。虽然研究起步较晚，但是团队科研实力及影响力较强；又起步于国际相关研究稳步增长时期，有利于借鉴先进经验；同时ERAS理念对医院管理产生革命性的变化,有效促进了医疗质量的飞跃,提升了工作、经济、军事和社会效益[7]，得到了政府和医院管理者的支持，因此，近年来我国ERAS发展较为迅速。

3.2 我国ERAS领域文献地区分布

由图2可见，美国发文量高居榜首，领先于其他国家，展示了在该领域较高的研究水平，是国际ERAS领域中的主要力量。我国同美国一样，虽然起步较晚，但发展比较迅速，目前与美国的研究有一定的差距。另一方面，Web of Science是全球最大的、收录各研究领域最具影响力的核心学术期刊的英文数据库。英语不是我国母语，发表文献有一定的难度。因此，此结果并不能完全代表我国ERAS研究水平。但也提示我国学者应多尝试国际发文，注意国际合作，提高影响力。

3.3 ERAS研究热点分析

由表1可知，前50的高频关键词中研究对象从早期的结直肠外科病人，到胃癌、胆囊切除术者，再到膀胱癌[8]和脊柱外科[9]病人，说明ERAS的理念得到了较好的传播和认可，临床应用较广。临床中多数科室均有推广应用，如神经外科[10]、妇科[11]、心胸外科[12]等，但是缺少对特殊群体的个性化方案，如糖尿病、老年、女性等。ERAS计划是基于循证依据的多模式优化康复路径[13]。ERAS研究热点中Meta分析、指南、方案、随机对照试验、多模式优化等体现了ERAS注重证据的不断优化、整合，为临床提供高质量证据支持的最优化的措施，促进病人康复。江志伟等[5]认为补充高质量的研究证据，以及进一步转化临床实践应用将是其未来发展的方向。如大部分传统研究认为咀嚼口香糖有利于术后通气、通便[14]，而1项多中心研究结果表明，在ERAS计划中咀嚼口香糖对术后通气、通便无意义[15]，体现了ERAS计划关注的是证据的优化而不是堆积。另有研究表明，经皮穴位电刺激可以减轻胃癌根治术后早期疼痛，促进术后通气、通便，减少肠道功能障碍的发生[16]。因此，进行高质量的中医干预研究，补充高质量的中医干预证据，促进形成有中医特色的ERAS方案，也是未来努力的方向。在ERAS实施上，有过程相关的热点关键词：围术期护理、计划、路径等；有结局相关的热点关键词依从性。虽然ERAS理念得到了医务人员的认可和推广，有详细围术期护理计划、路径，但落实计划和实现整体质量目标依然是难题。原因为：①试验外人群的医疗质量待关注。有研究指出，在随机试验中，结直肠手术病人ERAS计划已被证明可缩短住院时间，但试验环境之外的影响，以及试验之外的病人人群(如糖尿病病人)的影响尚不确定[17]。②依从性问题，包含了病人依从性和医务人员依从性2个内涵。病人方面，术后依从性是最难达到的，但与最佳恢复密切相关[18]。医务人员方面有研究指出，个体信念、病人相关因素和同伴(尤其是老年人)对医务人员术后决策有较大影响[19]。同时存在仅部分实施ERAS方案的问题而导致观察到ERAS理念推广后住院时间没有减少的情况[20]。因此，建议增加过程指标，以评价ERAS组织框架及过程管理[21]，同时可借助国外先进经验，如ERAS交互监察系统等实施临床实践监察[20]。对行为改变采取多方面的方法，针对个人和组织在制定基于证据的行为改变策略，推动ERAS的多学科培训及教育计划。在整体目标的评价指标上，目前的热点依然集中在临床结局评价，包括客观指标，如住院日、并发症、影响、疼痛、死亡率、发病率、术后并发症、手术部位感染，但是对远期并发症的观察较少,与我国连续性医疗服务质量有待提高有关；同时目前结局指标较零散，待系统化。主观指标如体验、生命质量等，体现了医疗模式的转变，需注重病人个性化方案的制定，提高病人就医体验。因此，单就临床结局指标而言，依然需要建立多维度的、综合的评价体系，有学者认为这是ERAS未来发展的必需条件[21]。从而继续并更有系统地以具体成本效益的方式进行研究，促进临床结果的改善。

3.4 ERAS研究前沿分析

从研究对象看，对结直肠外科的研究是国际研究热点，也是2010年—2019年初期的研究前沿，有着非常成熟的经验。目前ERAS的实施对象已不断地扩展。突现词“术后并发症”提示，从研究结局来看，国际关注点已从住院日转变为术后并发症的观察。有研究显示，择期结直肠手术后的不良事件影响超过三分之一的病人[22]。术后并发症降低病人术后长期的生活质量[23]、增加健康花费。结局指标由从缩短住院日到减少术后并发症的转变，体现了当前研究者更关注术后病人的康复质量，但目前术后远期并发症的观察较少。因此，今后应深入医疗连续性的研究，关注远期结局指标的观察，确认ERAS效果。由于功能低下是术后并发症的独立预测因素[24]，为此，如图3示促进机体功能改进的项目——预康复成为2019年ERAS研究热点。目前已开展多种形式的预康复项目对ERAS结局影响的研究，如术前6 min步行[24]、术前体重管理[25]、多模式预康复[26]等。多模式预防康复项目包括术前体能管理、营养管理、心理支持、戒烟。Moran等[27]的结果表明，大手术前预康复训练能够直接改善病人手术耐受程度，提高手术预后及改善生活质量等。刘子嘉等[28]提出运动、营养、心理干预“三联预康复”增添了ERAS术前优化的广度。一般认为预防的目标是改善贫血、焦虑和肌肉衰减症，控制吸烟和治疗并发症，改善心肺和肌肉功能，目的是提高老年人对手术耐受力，保障营养不良病人实施ERAS效果[29]。王剑剑等[30]对顽固性便秘病人补充益生菌等方法行肠道预康复，进一步深化了预康复的内涵。但预康复实施的内容及时机尚需更多的随机对照试验提供证据，并且如何根据病人个体机能状态选择合适、个性化的预康复方案，达到最终减少并发症，实现快速康复的目标，也是实施中待解决的问题，需要更多实践中的经验。

4 小结

综上所述，近10年国际上ERAS的研究呈蓬勃之势，我国虽然起步晚，但发展较为迅速，面临着较大的机遇与挑战。未来应以优化医疗质量的结局指标为目标，持续探索适合我国国情的、兼具中医特色、符合成本-效益原则的最优证据组合，注重ERAS管理的过程指标的构建与评价，提高病人与医护人员依从性，促进临床结局改善。