公立医院实施预算绩效管理面临的问题及对策

自贡市第三人民医院

引言

2014年修订后的《预算法》明确提出“各级预算应当遵循统筹兼顾、勤俭节约、量力而行、讲求绩效和收支平衡的原则”，绩效管理是贯穿其中的一条重要生命线。从国家层面“顶层设计、绩效入法”的总体要求来说，是应对现行预算管理存在的一些突出问题和改革预算控制方式的关键举措。公立医院作为基层预算单位，虽然编报部门预算工作已持续多年，但仍普遍性存在经费支出随意性大、不追踪支出效果等“重支出、轻绩效”的问题。随着国家医改的持续推进，取消药品、卫生材料加成和单病种付费等政策措施不断压缩医院的“结余”空间，公立医院迫切需要管控成本，不断加强精细化管理。因此，通过落实预算绩效管理，有利于提升资源使用效益、增强公益性和提高管理水平，促进公立医院高质量发展。

一、绩效预算的内涵和核心理念

绩效预算是基于实现工作目标，在成本-效益分析基础上确定实施方案所需费用来编制预算的一种方法和预算组织形式。其目的是将绩效目标与战略目标相结合，将绩效目标贯穿于预算的各环节中，并进行绩效评价，通过目标与结果的比对，实现各环节的跟踪管理。

绩效预算的核心理念在于，它引入市场经济的一些基本理念，充分发挥绩效在公共管理中的杠杆作用，可以有效地监督和控制预算支出、防止损失浪费。绩效预算不仅是一种预算方法和预算组织形式的改变，更是管理理念的一次革命。绩效预算与传统预算的对比如表1所示。

二、公立医院实施绩效预算的必要性

在工作实践中，公立医院开始正式编制部门预算已持续5年，对于强化预算管理意识起到了积极作用，但在具体措施上要实现花钱必须问效的目标，推行绩效预算势在必行。

（一）实施绩效预算是预算编制方式改革的客观要求

公立医院编报部门预算，实现了按部门和科室职能需要编制统一、完整预算的规范化和制度化，取得了前所未有的突破，但当前的预算分配难以摆脱传统预算的“基数法”思维定式，对医疗、科教、人力资源等这些有支出增幅客观要求的部门，在预算编制过程中，往往将着眼点首先集中在本部门和科室的自身利益，容易出现重数量、轻质量的不正常现象。

（二）实施绩效预算是从源头上实现资源高效配置的重要手段

目前的预算模式是典型的“投入型”预算，作为预算日常管理的财务部门，将大部分时间都花在各项支出数额的需求上，而对于资金配置的轻重缓急和效果等问题，常常感到力不从心。同时，编制预算时，业务部门和科室只报资金需求，未能提供各项开支的绩效目标，没有明确的指标项目和指标值等完成指标和效益指标的评价标准作为资金安排的依据。

表1 绩效预算与传统预算对比分析表

（三）实施绩效预算是破解预算与效果脱节难题的现实需要

在现行预算分配模式下，财务部门主要关注资金的投入项目和投入方式，预算报经上级部门批准后往往不再调整。对于预算执行过程要完成的数量和质量，以及要达到的绩效目标值，几乎很少过问。因此，要扭转这种被动局面，强化资金追踪问效，已经成为当前亟待解决的问题。

三、公立医院实施预算绩效管理面临的主要问题

目前，大多数公立医院成立了预算管理组织机构，并从预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等环节强化内部预算管理。从公立医院资金构成来说，既有开展医疗业务所取得的自有资金，也有财政拨款形成的基本支出和专项支出补助，还有来自上级部门和横向合作取得的科研类资金，这些资金均已按照要求纳入财政部门预算统一管理，但在工作实践中实施预算绩效管理仍面临诸多问题。

（一）预算绩效管理观念薄弱

大多数医院管理者仍停留在传统预算思维，预算的编制遵循“以收定支、收支平衡”的原则，对预算绩效的认识还不够，“重争取、轻管理，重使用、轻考核，重执行、轻绩效”的意识尚未改变，缺乏医院花钱必须讲究效果效益的自觉。

（二）预算绩效管理范围不全面

虽然公立医院从财务核算的角度将全部收入和支出纳入统一的财务管理体系中，但在资金使用上，普遍存在公立医院对财政拨款中的项目资金和科研类专项资金只是被动地完成所下达绩效目标任务的现象，而对财政拨款中用于人员经费补助以及医院医疗收入等自有资金部分，仍缺乏有效的使用过程绩效考核和管理，游离于绩效考核体系之外。

（三）预算绩效管理缺乏内在动力

医院实施预算管理，往往将更多的关注点集中在完成医疗业务的各项工作目标上，项目绩效与资金的匹配关系不明确，预算执行效果监督更是有赖于主管部门和财政部门的外部考核管理，缺乏自身的主动自觉意识。

（四）预算绩效评估难以落地

由于医疗行业和医疗业务的特殊性，实行绩效预算管理，对某些支出或项目的完成指标、效益指标等绩效目标进行成本效益评估时，难以用定量指标直接表达，而采用定性评价指标存在较大的主观随意性，导致所谓的“绩效”无从考核。例如，购置属于业务支撑和平台类的医疗设备时，受益对象和产出难以准确界定，其“真实绩效”就很难评估，这也是当前医院实施全面预算绩效管理遇到的困惑和难题。

（五）预算绩效管理的考核奖惩力度不够

预算执行进度不到位，缺乏问责机制，申报金额超出下达资金和执行率偏低的现象同时并存。预算执行的绩效考核结果未能得到充分利用，尚未形成与下一年度预算资金安排挂钩的激励约束机制，预算绩效管理对优化医疗资源配置的作用发挥不足。

四、加强公立医院预算绩效管理的对策

（一）强化预算编制的事前绩效评估

预算事前绩效评估是资金安排与否的“把关者”，是全过程预算绩效管理的开始环节。从医院预算编制的资金安排构成来说，重点关注资本性支出项目，对基建投资要进行可行性绩效评估，充分论证其立项的必要性、实施方案的科学性和进度计划的合理性等，评估结果作为申请预算的前置条件，对大型设备购置需通过专家论证和医学装备管理委员会论证后方可纳入政府采购预算。从医院预算编制的流程来说，应在各业务职能部门申报预算的“一上”环节加强绩效评估，对未通过绩效评估或评估结果不佳的，可以暂缓安排预算，从源头上防控资源配置的低能无效，将有限的资金花在刀刃上。

（二）落实预算和绩效的同时监控管理

制定预算执行过程的监控措施，对重要支出和重大项目实行台账和清单式管理，对绩效目标实现程度和预算执行进度“两手抓、两手都要硬”，及时发现问题，形成预算偏差调整的完整闭环管理，避免出现资金闲置沉淀和损失浪费，同时开展预算执行绩效评价，及时纠正和调整项目实施中的导向偏差，将资源向效益好、见效快的项目倾斜，强化预算的正向激励作用。

（三）健全预算绩效管理制度

要把健全和完善制度作为强化公立医院预算绩效管理的重要抓手，结合自身业务规模、特点和组织结构等实际情况，研究制定科学合理、具备针对性和可操作性的预算绩效制度和实施方案，明确预算编制、执行和考核的工作程序要求，完善涵盖预算工作组织、绩效目标管理、运行监控、结果应用等各环节的管理流程，同时，加快预算绩效管理信息化建设，促进业务、财务、资产等信息互联互通，提升预算绩效管理水平。

（四）强化预算绩效管理的刚性约束力

在预算编制环节，医院各职能部门、业务科室要围绕总体工作目标任务，本着勤俭节约、精打细算，从开展工作的实际需要出发，对预算支出项目名称、项目内容、预算金额、如何实施以及实施效果等方面，认真做好规划和测算，力求完整、清晰、准确。在预算执行环节，充分保证预算的严肃性，预算一经批复，未经规定程序不得调整，坚持“先预算后开支、先预算后采购”的预算管理原则，强化预算主体责任约束力，同时运用信息化的手段，实施经费支出预算管理的自动化控制。在绩效激励机制上，通过建立定量和定性指标相结合的绩效指标，加强对预算管理各环节的全过程跟踪问效，建立通报制度，增加预算管理的透明度，预算绩效成果信息作为医院内部设定项目优先顺序和分配资源的重要依据。

（五）完善实施预算绩效管理的保障措施

1.健全组织机构

建立包括预算决策机构、预算常设机构、预算执行机构和预算监控考评机构的组织体系，明确工作职责和具体任务，形成各层次各部门的相互配合协调和闭环管理。

2.强化绩效考评

将绩效考评结果与各科室、各部门内部收入分配、工作目标管理、年度考核等利益挂钩，并作为下一年度预算资金安排和使用的重要参考依据，充分调动全院职工参与预算管理的主动性和积极性。

3.建立灵敏高效的反馈机制

建立和完善对预算实行层层分解的预算管理模式，将总的预算目标细化分解后落实到各个科室、各个部门和各个工作环节，定期开展预算执行情况分析，对预算执行进度和效果进行预警，找出预算执行不到位的原因，并提出相关对策，形成常态化的沟通反馈机制。

结语

深入推进全面预算管理工作，不仅是政策的要求，也是自身发展的现实需要。公立医院加强预算绩效管理的根本目的是为了改进预算支出管理、优化资源配置。在实施过程中，实现预算管控系统的信息化是提升公立医院预算绩效管理水平的必然趋势和重要手段，如何结合医院自身的战略管理导向，有效整合预算管理、成本管理和绩效管理三大经济运行平台的数据库共享，实现业财融合的目标，仍然值得我们进行深度思考。