婚姻状况对宫颈癌患者远期预后的影响

官秀婷,杜明月，李莉平

(广州市第一人民医院妇产科，广州医科大学，广东 广州 510180)

宫颈癌是女性第四大常见癌症，也是导致癌症死亡的第四大原因。据全球疾病负担癌症协作的最新数据显示，每年估计有53万例宫颈癌新发病例和27万例宫颈癌死亡病例[1]。绝大多数宫颈癌是由人乳头瘤病毒感染引起的，该病的预防包括筛查和疫苗接种。大量研究结果显示，年龄、手术、放疗、化疗、淋巴结转移数目等与宫颈癌患者的生存预后相关，然而婚姻状态对患者生存预后是否有影响的相关报道少见。已有研究报道证实，婚姻状态是结直肠癌、神经内分泌肿瘤[2]、肺癌[3]、骨肉瘤[4]、乳腺癌[5,6]、卵巢癌[7]等患者生存预后的一个重要影响因素。本研究通过收集美国国家癌症研究所SEER数据库中宫颈癌患者的临床资料，旨在探讨婚姻状态是否会影响宫颈癌患者的生存预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集SEER数据库中2010-2015年经病理检查明确诊断为宫颈癌的患者的临床资料，共筛选出了17 113例。剔除条件为:(1)多原发癌；(2)病理类型非腺癌和非鳞癌；(3)婚姻状况未知；(4)肿瘤分化程度未知；(5)肿瘤TNM分期未知；(6)手术状态未知；(7)肿瘤具体大小未知；(8)保险情况未知；(9)种族未知；(10)死因未知。最终7 912例宫颈癌患者纳入本研究。

本研究截止随访时间定位2015年12月31日，研究终点为全因死亡，全因死亡定义为为确诊肿瘤后任何原因导致的死亡，包括特定原因死亡及其他原因死亡；特定原因死亡为宫颈癌导致的死亡。纳入变量有年龄、诊断年份、婚姻状态、种族、保险情况、手术状况、肿瘤分化程度、肿瘤AJCC分期和肿瘤大小。诊断年份以及肿瘤大小通过X-tile软件寻找最佳的截点(图1)，诊断年龄分为≤45、46～65、>65 岁；肿瘤大小分为≤3.5 、3.6～9.7 、>9.7 cm；诊断年份为2010、2011、2012、2013、2014、2015年；种族分为白种人、黑种人和其他种族；婚姻状态分为已婚、单身、丧偶、离异或分居四类；保险、组织学类型和手术作为二分类变量(有或无)进行分析；肿瘤位点分为Endocervix、Exocervix和Cervix uteri；肿瘤分化程度分为未分化、低分化、中分化和高分化四组；根据最新美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)TNM癌症分期手册(第八版)将TNM分期大致分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV四期。

LargerHighPopulationLargerLowPopulation1006970No.ofPatients15.045.0Ageχ2=226.01P<0.00165.096.0100500Iavivrns(%)0.03.05.9SurvivalTime(Years)LargerLowPopulationLargerHighPopulation1003761No.ofPatients00.0988.0tumorsize97.0χ2=1199.5P<0.00135.00.03.05.9SurvivalTime(Years)100500Iavivrns(%)AB

1.2 统计学分析

应用Excel软件对数据资料进行整理分组赋值，并通过GraphPad Prism 8.0和SPSS 23.0软件对资料进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；基线资料的分析采用Pearson卡方检验，再将单因素分析具有统计学意义的变量纳入多因素Cox回归模型中进行相关多因素分析，得出影响宫颈浸润癌患者生存预后的独立因素；生存率计算采用Kaplan-Meier法，生存率的比较采用Log-rank法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌患者基线特征

7 912例宫颈癌患者年龄15～96岁，平均年龄(48.4 ± 13.8)岁；肿瘤大小平均值(39.5 ± 34.9)mm；已婚3 676例(46.5%)、单身2 566例(32.4%)、丧偶 572例(7.2%)及离异/分居占1 098例(13.9%)。已婚、单身女性中年龄≤45岁比例较高，分别为1 796例(48.9%)、1 503例(58.6%)，丧偶组及离异/分居患者多为高龄(>45岁)；2010-2015年宫颈癌发生率分别为15.2%、15.0%、16.0%、16.6%、17.9%和19.2%；白种人患宫颈癌人数最多，6 048例(6.4%)；购买保险者7 441例(94.0%)；肿瘤TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期分别占50.1%、13.3%、24.5%和12.0%；肿瘤Grade分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期分别占15.2%、44.6、38.3和1.9%；鳞癌5 303例(67.0%)；肿瘤位于Endocervix、Exocervix和Cervix uteri分别占21.2%、1.8%和77.0%；手术患者2 762例 (65.1%)，见表1。

表1 7 912例宫颈癌患者一般资料

2.2 宫颈癌患者预后影响因素

单因素分析结果显示，不同年龄、种族、保险状况、婚姻状况、组织学类型、肿瘤位点、肿瘤分化程度、TNM分期、肿瘤大小、手术状况的宫颈癌患者预后差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示，年龄、种族、婚姻状况、肿瘤分化程度、肿瘤TNM分期、肿瘤大小、手术状况是影响宫颈癌预后生存的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 不同婚姻状况的宫颈癌患者生存情况分析

3 676例已婚宫颈癌患者的平均生存时间为(27.9 ± 20.4)个月，2 566例单身宫颈癌患者的平均生存时间(25.2±19.9)个月，582例丧偶宫颈癌患者的平均生存时间为(23.2±19.6)个月，1 098例离异/分居宫颈癌患者的平均生存时间为(25.8±19.6)个月。其中已婚宫颈癌患者的生存率要优于其他3组，生存率最低的为丧偶组，不同的婚姻状态对宫颈癌患者生存预后的影响差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2，图2。

表2 宫颈癌患者预后影响因素分析

1.00.80.60.40.20.0CumSurvival(%)SurvivalFunctions204060800t/minMaritalstatus已婚单身丧偶离异/分居组已婚-censored单身-censored丧偶-censored离异/分居组-censored

3 讨论

宫颈癌的发生发展与年轻女性过早性行为和不断增加的人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染有关[8]。有报道显示，婚姻对于健康的影响是巨大的，已婚者较单身患者有更长的寿命以及更优的生活质量。国内关于婚姻状态与宫颈癌生存预后的一些研究很少，而且婚姻状态对于宫颈癌患者影响的一些机制以及预后问题仍需要进一步考究，所以本研究通过分析美国前列腺癌患者的数据，纳入7 912例患者，通过研究年龄、种族、肿瘤大小、肿瘤分期等情况，结果表明，正常健康的婚姻状态的宫颈癌患者有较好的预后和较低的死亡风险，婚姻状况是影响宫颈癌患者生存率的独立影响因子，从而为改善宫颈癌患者预后以及生活质量带来证据。

研究结果显示，婚姻状态作为一个重要的社会心理因素，对宫颈癌患者的生存预后有显著影响，已婚宫颈癌患者的生存时间较单身、丧偶和离异/分居要长。已婚宫颈癌患者预后更佳的可能的潜在原因是：(1)普遍认为已婚患者通常拥有更多的财务资源，这可能会支持她们接受更早的身体检查，获得更好的保险范围并接受更多的辅助治疗。然而，Gomez[9]认为婚姻之所以能带来的生存获益并不是因为更好的物质条件，比如健康保险，这与我们的研究结果基本一致。(2)在本研究中，已婚患者在肿瘤分期第一阶段被诊断出的比率较高，且接受手术治疗的比例也较高。原因可能是已婚患者更有可能接受家人推荐的健康体检，从而能够在癌症早期获得诊断。被诊断后的她们也更可能在配偶的督促下遵循严格的治疗方案和定期复诊，进而提高宫颈癌患者的预后生存率。Osborne等[10]也提出，和谐的婚姻中配偶对患者的健康意识具有更积极的促进作用。(3)幸福的婚姻会让患者更加有信心和毅力，更好地摆脱悲观的情绪，从而影响患者的身体健康。研究表明，长期处于高压状态(经济压力、心理压力)和消极情绪中会影响人们的免疫系统和激素水平等[11-12]。(4)社会支持可能有助于已婚宫颈癌患者更好的预后。众所周知，心理支持减少和心理压力增加与肿瘤进展和免疫功能障碍有关。也有文献记载，良好的婚姻有助于维持体内正常的皮质醇水平，使已婚患者的抑郁症减轻，有助于提高癌症患者的生存预后[13-16]。

本研究优势在于，这是一项基于人群的大样本研究，虽然发现已婚宫颈癌患者的生存预后表现优于单身、丧偶以及离异/分居患者，但仍存在明显的局限性：(1)SEER数据库主要收集的是美国各州癌症患者的病例信息，种族分群中没有单独对黄种人进行分组，因此此研究得出的结果是否适用于中国的黄种人尚待探讨；(2)未能进一步探究婚姻状态影响宫颈癌患者预后的具体机制；(3)SEER数据库中仅记录了合法婚姻，未记录的婚姻状况(包括同性恋，女同性恋，双性恋和变性者)可能会影响我们的结果；(4)某些患者的随访时间太长，以至于研究期间婚姻状况可能发生了变化。这对于年龄较大的患者尤其可能，他们在诊断时已结婚，但后来丧偶。此外，婚姻质量还不得而知。因此，婚姻的分类是名义上的并且相对粗糙；(5)化疗、放疗、饮食习惯、淋巴结转移个数、合并其他疾病等也会对肺癌患者的死亡率有影响，本研究无法将这些因素一一纳入；(6)SEER数据库没有记录复发时间、无进展生存期和转移进展，这对研究宫颈癌的生存预后尤为重要。

综上所述，本研究表明，婚姻状态是影响宫颈癌患者生存预后的独立因素，单身、丧偶及离异/分居患者预后较已婚患者差，死亡风险增加。临床医生在给宫颈癌患者提供个体化治疗时，应重视患者的婚姻状态，提高非已婚患者的积极治疗性、依从性，必要时给予相应的心理干预治疗，以将因婚姻状况导致死亡的风险降至最低。