脑梗死后吞咽障碍病人误吸病因分析与护理

2020-12-21张贺越杜丽洁

护理研究 2020年24期

张贺越，杜丽洁，2*

（1.山西医科大学，山西030001；2.山西医科大学第一医院）

2013 年底完成的我国60 万人脑血管病流行病学抽样调查报告显示，脑卒中发病率逐年上升[1]。缺血性脑卒中发生率较高，约占85%[2]，误吸是脑卒中病人常见的并发症，29%～80%的脑卒中后病人会发生吞咽障碍[3]，其中伴有误吸的病人占1/3，由误吸引起的吸入性肺炎是脑卒中后三大死亡原因之一[4]，给人类健康带来极大的危害。本研究以咽动态透视录像造影检查（the video fluoroscopic study of swallowing,VFSS）作为判定误吸的金标准[5]，分析康复期脑梗死病人中吞咽异常表现形式及其与误吸的关系，寻找导致误吸的病理、生理原因，探究安全、有效的护理措施，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017 年7 月—2019 年5 月山西医科大学第一医院康复科收治的有吞咽障碍的康复期脑梗死病人184 例为研究对象，其中男141 例，女43例；年龄36～92（63.40±10.48）岁。病人入院后均行VFSS，根据检查结果分为误吸组与非误吸组。纳入标准：①经磁共振成像（MRI）检查符合脑梗死的诊断；②有吞咽障碍的临床症状；③病人意识状态良好，可以配合完成VFSS；④知情同意。排除标准：①脑出血及其他神经系统疾病，如脑肿瘤、脑变性病、肌肉病变等；②意识障碍者；③重要脏器衰竭者；④有智力障碍或感觉性失语不能配合完成检查者。

1.2 检查方法采用日本岛津多功能数字化透视摄影系统进行VFSS，检查时病人坐于X 线机脚踏板上，头颈部纵轴与踏板面垂直。正、侧位观察，嘱病人以自然状态依次口服5 mL、10 mL、15 mL、20 mL 含碘对比剂，出现误吸立即停止检查，利用透视录像功能采集图像，在工作站上慢速逐帧回放，观察对比剂的走行路径及吞咽器官的功能状态。

1.3 判断标准误吸：含碘对比剂经喉前庭进入声门以下的气道。隐匿性误吸：对比剂进入声门以下的气道后1 min 内不发生咳嗽或其他不适症状。舌肌功能异常：包括舌肌将食团推送到咽部的力量减弱和舌腭连接不良。喉上抬启动延迟：对比剂到达舌-下颌支交点处喉上抬仍未启动。喉上抬幅度不足：吞咽过程中，舌骨上缘达最高点时仍低于下颌支下缘。喉上抬速度减慢：若吞咽反射启动及喉上抬幅度正常，但仍可见对比剂进入喉前庭及气道。环咽肌开放异常：包括环咽肌不开放和开放不全，前者为对比剂完全不能进入食管而残留在咽部或全部进入气道，后者对比剂可以进入食管，但环咽肌打开宽度低于正常吞咽状态宽度的1/2。梨状窝滞留：吞咽动作完成后，梨状窝有食团残留。会厌谿滞留：吞咽动作完成后，会厌谿有食团残留。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料进行χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人VFSS 检查结果本组病例中，发生误吸者94 例，未发生误吸者90 例。误吸检出率为51.1%，其中隐匿性误吸49 例，占误吸的52.1%。两组间喉上抬启动延迟、喉上抬幅度不足、喉上抬速度减慢、环咽肌开放异常、梨状窝滞留发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VFSS 检查结果比较单位：例（%）

2.2 多因素Logistic 回归分析结果选择单因素分析结果中有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示：喉上抬启动延迟、喉上抬速度减慢、喉上抬幅度不足、环咽肌开放异常是吞咽障碍病人误吸的危险因素。见表2。

表2 多因素分析Logistic 回归分析

Hosmer-Lemeshw 模型拟合指数P=0.635（＞0.05）,认为该模型拟合度较好。根据该方程的预测概率做ROC 曲线，曲线下面积（AUC）为0.802,P＜0.001,有统计学意义，95%CI（0.740，0.865）,说明该模型预测准确性良好。

3 讨论

误吸是脑卒中病人的常见并发症之一，本研究以康复期脑梗死病人为研究对象，误吸检出率为51.1%，其中隐匿性误吸占52.1%。有研究报道，1/3 吞咽障碍病人会发生误吸[6]，脑卒中后隐匿性误吸占28%～38%[7]。本研究结果高于上述研究结果，提示康复期脑梗死病人也存在发生隐匿性误吸的风险，且误吸发生率高，病人日常护理中应警惕误吸发生。多因素分析结果显示，环咽肌开放对误吸的影响最大，是其独立危险因素。李爱东等[8]研究表明，环咽肌功能障碍者极易发生误吸，导致吸入性肺炎风险增加，证实了上述结论。环咽肌是咽与颈段食管之间压力最大的部分[9]，呼吸道保护的同时，环咽肌需最大限度地开放方可使食物顺利通过食管，环咽肌开放异常时食团进入食管受阻而滞留在梨状窝，滞留量较多时，呼吸恢复后食团随气流进入喉室甚至气道，或直接呕出。环咽肌受喉返神经咽丛支配，当延髓梗死时，迷走神经受损，影响咽丛神经功能，导致环咽肌顺应性下降[10]，影响环咽肌开放。本研究发现，误吸组23 例环咽肌开放异常的病人中16 例病变部位在延髓背外侧，提示延髓背外侧梗死病人，需注意环咽肌的功能状态。吞咽过程中及时和完全地喉闭合对于保护气道十分重要[11]。本研究结果显示，喉上抬启动延迟、幅度不足、速度减慢是发生误吸的危险因素。喉上抬启动延迟时食团已到达喉口，而喉仍未上抬，食团便呈线样经开放的喉口进入气道。Power 等[12]研究支持该结论，认为健康人喉上抬发生早于食团到达舌骨下缘，是正常吞咽的一个特征，脑卒中后早期喉上抬会消失，且延迟越久，误吸越严重。喉上抬幅度不足预示误吸的风险，Steele 等[13]的Meta 分析显示，喉上抬不足是误吸的危险因素，喉闭合依赖舌骨上肌群及甲状舌骨肌收缩，脑卒中后上述肌群力量减弱，导致喉口不完全闭合，增加误吸的风险[14]。本组病例中，误吸组26 例病人喉上抬启动及喉上抬幅度均正常，但仍出现误吸，通过VFSS 逐帧观察发现喉上抬速度减慢，喉结构在一定时间内没有上抬到足够高度，此时食物已经进入未闭合的喉口，且喉上抬速度越慢，误吸量越多。相关研究表明，喉上抬速度减慢是误吸的独立危险因素[15]，与本研究结果一致。本研究单因素分析显示，两组梨状窝滞留发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），但多因素Logistic 回归分析显示梨状窝滞留无统计学意义（P＞0.05），这可能是其他因素干扰或样本量不足造成的。梨状窝是咽缩肌的一部分，具有存储和排空食团的作用，梨状窝滞留说明咽缩肌无力或环咽肌开放异常，当梨状窝残留量超过其容积时，食物向前涌入气道。本研究发现,梨状窝滞留病人中，在未行重复吞咽排空残留物的情况下，再嘱病人吞咽第2 口对比剂，有34 例病人出现误吸，这一数据对临床护理有指导意义[16]。综合本研究结果，提出以下建议：①护理人员及病人家属应对误吸给予高度重视，强化护理人员培训，规范日常护理操作，给病人家属讲解日常饮食注意事项。②注意清除气道分泌物，误吸病人多伴有咳嗽、咳痰情况，让病人取侧卧位，利于痰液排出，无法侧卧位者，可行负压吸痰，保持气道通畅。③合理饮食及鼻饲护理，进食时尽可能取坐位，若不能取坐姿者，可采取躯干前倾30°仰卧位，单侧吞咽功能受损时，将头转向患侧，有助于健侧咽腔扩大，减少咽部食物残留。选择半流质食物，推荐一口量为5～20 mL[17]。隐匿性误吸病人或意识障碍者给予鼻饲，插入鼻饲管长度适当，2 周更换1 次胃管。④针对性地进行康复治疗，环咽肌功能异常者采用球囊扩张术，治疗效果明显[18]；张口运动可增强舌骨上肌群力量[19]，适用于喉上抬异常者；梨状窝滞留病人，每次吞咽食物后应空咽数次，将残留食物排空后再进行下一次吞咽。⑤加强心理护理，使病人保持愉悦的心情，积极配合康复护理。