综合三级甲等医院“互联网+护理”服务风险前馈机制研究

秦 毅，沈红五，徐秀群，顾冬梅，王晨慧，沈 忱，黄春霞

（南通大学附属医院，江苏226001）

随着我国经济快速发展、人口老龄化日益严重、慢性病的发病率逐年上升，“互联网+护理”日益受到重视［1］。2018 年，我国连续下发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》《互联网诊疗管理办法（试行）》3 个文件，进一步明确并规范了互联网诊疗行为，使得互联网医疗成为我国大健康产业发展的全新方向。2019年2 月，国家卫生健康委又下发了关于《“互联网+护理”试点工作方案》[2]的通知，确定了北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省作为“互联网+护理”的试点。病人安全是一切医疗、护理活动的根本目标，是衡量服务质量的重要指标，这一指标同样适用于“互联网+护理”服务。现阶段，许多发达国家非常重视医疗、护理风险的防范与管理工作，建立了较为完善的风险管理机制，保障病人安全目标的实现[3]。“互联网+护理”目前处于“先行先试”的初级阶段，各家医疗单位开展的项目通常根据医院的业务能力和专业特色，缺少前期的调研，使得“互联网+护理”服务的意义和风险间的博弈尚待观察。本研究通过对综合三级甲等医院护理人员和服务对象两个群体进行“互联网+护理”服务能力、需求、认知程度等方面进行调查，评估、分析综合三级甲等医院医护人员及护理服务对象对“互联网+护理”服务的认知程度、需求及潜在服务风险等情况，为运用前馈机制有效规避该服务项目的风险，进一步稳步、规范地推进“互联网+护理”提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取南通大学附属医院工作5 年及以上的541 名护理人员和428 名服务对象。护理人员中，男3 人，女538 人；多数为20～40 岁的青壮年；其中123 人为专科护士。服务对象中，男118 人，女310 人；年龄21 岁～88 岁。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究者在文献回顾及查阅卫生机构统计数据的基础上自行设计调查问卷进行调查。①“互联网+护理”护理人员调查问卷：共27 个条目[4]，由医院护理人员填写，用于调查医院护理人员开展“互联网+护理”服务现况。②服务对象“互联网+护理”服务需求调查表：共26 个条目[5]，由“互联网+护理”服务对象填写，用于调查服务对象对于“互联网+护理”服务的需求情况。以上两个调查问卷均邀请专家进行内容效度（CVI）检验；通过预试验进行问卷内部一致性检验；后经重复测量，结果均提示测评工具结构合理，所得数据可靠。

1.2.2 调查方法 调查前由研究者对调查者进行培训，使用统一指导语向调查对象说明调查的目的、意义等，在征得其同意后发放问卷，调查对象以独立、不记名方式填写后研究人员当场收回整理。共发放问卷1 000 份，回收有效问卷969 份，有效回收率96.9%，其中护理人员541 份，护理服务对象428 份。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件包进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 护理人员调查结果

2.1.1 护理人员一般资料（见表1）

表1 护理人员一般资料（n=541）

2.1.2 护理人员对“互联网+护理”服务的参与度

接受调查的541 人中，475 人（87.80%）表示愿意加入“互联网+护理”服务项目，66 人（12.20%）表示不愿意加入“互联网+护理”服务项目。

2.1.3 护理人员对“互联网+护理”服务的了解情况

接受调查的541 人中，47 人（8.69%）了解“互联网+护理”服务项目，332 人（61.37%）了解一点“互联网+护理”服务项目，162 人（29.94%）对“互联网+护理”服务项目完全不了解。

2.1.4 护理人员对提供“互联网+护理”服务路程的态度 接受调查的541 人中，366 人（67.65%）表示提供“互联网+护理”服务的路程越近越好，120 人（22.18%）表示提供“互联网+护理”服务的路程在10 km以内可以接受，55 人（10.17%）表示路程多远无所谓。

2.1.5 护理人员认为可承担的“互联网+护理”服务项目（见表2）

表2 护理人员认为可承担的“互联网+护理”项目（n=541）

2.1.6 护理人员对“互联网+护理”服务风险认知状 况（见表3）

表3 护理人员对“互联网+护理”服务风险认知状况（n=541）

2.2 服务对象调查结果

2.2.1 服务对象一般资料（见表4）

表4 服务对象一般资料（n=428）

2.2.2 服务对象对“互联网+护理”服务的了解情况

接受调查的428 例服务对象中，59 例（13.79%）了解“互联网+护理”服务项目，251 例（58.64%）了解一点“互联网+护理”服务项目，118 例（27.57%）对“互联网+护理”服务项目完全不了解。

2.2.3 服务对象对现有的“互联网+护理”服务使用情况 接受调查的428 例服务对象中，191 例（44.63%）表示接受过医疗服务，67 例（15.65%）表示接受过答疑解惑服务，146 例（34.11%）表示接受过健康教育指导服务，24 例（5.61%）表示接受过其他护理服务。272 例（63.55%）认为出现安全风险应由当事人所在医疗机构负责。

2.2.4 服务对象对“互联网+护理”服务存在的安全风险认知情况（见表5）

表5 服务对象对“互联网+护理”服务存在的安全风险认知情况（n=428）

2.2.5 服务对象对“互联网+护理”服务需求情况（见 表6）

表6 服务对象对“互联网+护理”服务需求情况（n=428）

3 讨论

3.1 护理人员及服务对象对“互联网+护理”服务认知、需求及参与情况 ①护理人员及服务对象对“互联网+护理”项目参与意愿强烈，知晓度偏低。研究发现，护理人员及服务对象对“互联网+护理”了解程度较低，提供或接受该项护理服务项目的人次尚少，可能与该措施处于试点阶段有关，今后各级医疗单位在项目推行的同时应联合宣传部门，加强宣传力度，提高知晓、参与的力度。②护理人员及服务对象在“互联网+护理”项目选择上基本一致。服务对象更希望得到对高血压、糖尿病等慢性病管理服务，而护理人员也选择慢性病管理等风险较小的服务项目作为项目启动初级阶段的服务内容。③护理人员及服务对象均关注“互联网+护理”服务过程中存在的风险。如服务对象意外受伤、药物反应、跌倒、变态反应、疾病并发症等不可控因素，同时护患双方均认为一旦发生意外，责任主体应为护理人员所在医疗单位。④护理人员更多地认为服务距离越短越好；服务对象希望护理人员通过“互联网+护理”为自己提供医疗服务及健康教育等；在费用支付方式上，护理人员认为费用应根据服务项目的技术难度决定，服务对象也认同。但在支付方式上多数病人希望可以直接医保支付或医保与自费相结合的形式支付，仅有1.17%的服务对象愿意全自费支付。

3.2 “互联网+护理”的安全管理 护士是与病人接触最多的服务者，截至2016 年底我国注册护士人数达350 万人[6]，占全国医务人员总数的40.5%，成为最关键、最具能动性的卫生资源之一。护理服务对象对“互联网+护理”的需求不可忽视[7]，“互联网+护理”服务过程中遇到的问题，需要多维度的护理评估、护理方案制定及护理计划实施来解决[8]。现阶段，护理人员参与“互联网+护理”服务的意愿较高，但多选择操作少、技术难度低、风险小的慢性病管理项目，为管理者确定试行阶段服务项目提供了参考。但研究也发现，仍有一部分服务对象选择的“互联网+护理”服务相对较专业，包括专业管道维护、母婴护理、康复功能锻炼、造口护理等，对提供护理服务的医护人员提出了较高要求，需要经过专业培训及考核才能完成。提供人性化、专业化、科学化的护理服务是优质护理服务的重要内涵[9]，有研究建议在为病人提供诊疗方案时，量身定制康复食谱，开设康复训练课程，积极开展疾病知识教育和用药指导，制定适合每位病人的独特的、最佳的治疗和预防方案，提高服务的针对性[10]。“互联网+护理”服务过程中，安全管理应予重视。国外研究指出，接受上门服务的病人中，13.0%经历过1 次医疗安全不良事件，20.0%～33.0% 经历过药物问题或药物不良反应［11］。医疗环境直接关系到医疗服务质量与安全。孙肖潇等［12］认为，上门医疗服务由于环境的特殊性，具有极大的未知性和差异性。长距离驾车、长时间等待公共交通、雨天路滑、不安全的环境、宠物等都会给提供上门服务的医护人员的安全带来威胁。管理者应该思考如何安排护理人员利用碎片化时间提供上门服务，节约时间，提高效率。借鉴美国Heal 应用软件[13]，统一配备专车、先进工具箱、高级系统定位，提高医护人员碎片化时间的利用率。本研究结果显示，医护人员担心风险来自服务对象意外受伤、操作失误、用药错误等，63.55%服务对象认为出现安全风险应由当事人所在医疗机构负责。针对“互联网+护理”现阶段的服务主体及服务对象的特殊性，如何运用科学的管理理论进行评估、有效规避风险，保障服务对象与护理人员的安全，值得各级医疗单位及管理者探讨。在费用方面，医护人员更希望依据提供的技术难度收费，而56.07%服务对象希望通过医保来支付，希望通过较低的费用享有专业的服务。据调查，目前已开展“互联网+护理”的单位缺乏统一的收费标准，多采取暂免费用、赊账计费、自主定价等方式。我国目前的医疗卫生服务的成本核算和分析，更偏向于物质成本，较少考虑人力、管理、信息等因素，护理收费价格未考虑劳动力成本，收费较低，极有可能造成护理资源的浪费。因此，建立相应的医疗保障制度，制定统一、合理的收费标准，最大限度地满足医患双方的利益，从而促进互联网延续护理的推广，真正便捷、普惠大众。

4 小结

“互联网+护理”工作的开展应通过医护联合、物价、医保、审计、纪监、人社、民政、公安、保险等多部门配合，从政策制定、流程审批等方面实行统一备报、监管，确保此项工作平稳推进。本调查研究人群较为局限，只针对一家综合三级甲等医院病人和护理人员进行调查研究，研究结果较为片面。同时，调查内容及统计方法较为简单，以后将细化条目和内容，增加互联网+护理服务预约时间、服务方式、环境需求、人员培训等，深入了解互联网+护理服务在本地区开展情况。