行为习惯逆转疗法结合家属参与健康教育模式在老年瘙痒症病人护理中的应用

李 曼，李华特，陈 晨，范雪婷

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆832000）

老年性皮肤瘙痒症（senile pruritus，SP）是发生于 老年人的无皮肤原发性损害的瘙痒症状，与皮肤屏障、神经系统、免疫系统功能衰退有关[1]。SP 患病率为2.5%～79.0%，老年人50.0% 以上会出现SP 症状[2]，引起无意识的习惯性搔抓行为，导致皮肤破损，继发感染，加重病情，影响老年人生活质量[3]。改变老年SP病人无意识搔抓行为是延缓病情进展的关键。行为习惯逆转疗法（habit reversal therapy，HRT）属于心理干预行为疗法，通过对反复、无意识行为习惯进行干预以纠正不良习惯，被研究证实可改善不同类型适应不良行为[4]。对病人进行健康教育和个性化指导可提高其对疾病的认知程度，建立健康行为习惯，养成健康生活方式。病人家属参与健康教育模式可为病人提供重要的社会支持，促进健康生活方式的养成[5]。目前，HRT结合家属参与健康教育模式在老年SP 护理中的报道较为少见，本研究将上述两种干预方式有效结合，探讨其对老年SP 病人搔抓行为、临床症状、焦虑、抑郁和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018 年1 月—2019 年5 月老年科收治的142 例SP 病人。纳入标准：①皮肤有明显瘙痒症状，呈阵发性，程度轻重不一，夜间尤甚，排除皮肤原发损害，符合SP 诊断标准[6]；②年龄≥60 岁；③具备无意识搔抓行为，每天搔抓皮肤≥3 次；④依从性良好；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①糖尿病、肝胆疾病、肾疾病等其他因素引起的症状性皮肤瘙痒；②药物、食物引起的过敏性皮肤瘙痒；③合并接触性皮炎、湿疹、白癜风、银屑病等皮肤病；④免疫性疾病、急性感染；⑤合并严重心、脑、肝、肾、肺疾病；⑥认知功能障碍、精神性疾病。按照1∶1 比例采用抛硬币法将病人分为两组，每组71 例。观察组，男51 例，女20 例；年 龄62～75（70.24±2.13）岁；病 程10～29（21.42±3.26）个月；病情严重程度[7]：轻度21 例，中度35 例，重度15 例；吸烟42 例，饮酒39 例；皮肤性质：干性65 例，油 性6 例。对 照组，男53 例，女18 例；年龄61～77（70.95±2.51）岁；病 程9～27（20.86±3.65）个月；病情程度：轻度23 例，中度33 例，重度15 例；吸烟38 例，饮酒41 例；皮肤性质：干性60 例，油性11 例。两组性别、年龄、病程、病情程度、吸烟、饮酒、皮肤性质比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准，严格遵循伦理学原则，保障病人隐私。

1.2 干预方法 所有病人均给予皮肤、饮食、生活方式和运动健康教育，嘱其保持皮肤卫生和湿润，每日涂抹润肤霜，每日患处涂抹医师开具的止痒洗剂，每天3 次，口服马来酸氯苯那敏片（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字H33020466），每次4 mg，每日3 次，连续治疗2 周。对照组：给予常规健康教育和心理干预。

1.2.1 开展SP 专题知识讲座 组织科室主任医师、主管护师开展知识讲座，介绍疾病相关知识，增加病人治疗信心，每次30 min，每周1 次。

1.2.2 心理干预 鼓励病人倾诉，表达自我想法，引导病人回忆美好事件，缓解负面情绪，连续干预12 周。观察组：采用HRT 联合家属参与健康教育模式管理，HRT 分5 个阶段训练。第1 周～第4 周进行意识训练，每周1 次，每次30～60 min。向病人讲解搔抓行为对疾病的危害，使病人意识到搔抓行为可受意识控制和在疾病控制中的重要性，指导病人正确认知搔抓行为，教会病人记录瘙痒次数、出现时间、瘙痒程度、是否搔抓。第5 周～第6 周进行行为评估，了解病人瘙痒发作规律，缓解因素，发生搔抓行为时心理活动和行为活动，指导病人正确识别搔抓行为预兆（如着急，手指蜷缩）。第7 周～第8 周进行对抗训练，在帮助病人正确识别搔抓行为基础上，指导病人进行身心放松训练，如腹式呼吸、听舒缓音乐，在搔抓行为预兆发生时，紧握双手，通过放松训练转移注意力。第9 周～第10 周进行应变控制训练。如果经过放松训练，对抗行为仍无法缓解瘙痒症状可通过拍打、按揉等方式替代。第11周～第12 周进行巩固训练，评估病人对搔抓行为控制能力，控制能力欠佳者再次强调搔抓行为控制的重要性，转变病人认知，提高其执行力。控制较好者继续坚持训练。家属参与健康教育与HRT 同步进行，每周1次，每次45 min，连续干预12 周。干预方法：每例病人均选择1 名或2 名家属（每周照顾时间＞3 d），记录病人及其家属一般资料、联系方式。在病人进行健康教育同时，对其家属进行健康宣教，并让家属参与护理过程。健康教育形式以一对一讲解、集体宣教、小型会议、宣传册等形式进行。

1.3 观察指标 ①观察两组搔抓次数、病情程度、新增皮肤破损、皮肤感染情况。②SP 症状评估：干预前、干预12 周后（干预后）采用皮肤瘙痒症综合评价量表[7]评估瘙痒程度、累及部位、瘙痒频率，采用李克特4 级计分法，总分0～10 分，得分越高，表示症状越严重，其中0～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度。③焦虑、抑郁：干预前后采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]评估个体焦虑状态和严重程度，由病人自评，共20 个条目，采用李克特4 级评分法，1 分代表没有，2 分代表偶尔有，3 分代表经常，4 分代表绝大部分时间有，分数越高焦虑程度越高。采用抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[9]评估抑郁程度，由病人自评，共20 个条目，计分方法同SAS。④干预前后采用皮肤病生活质量指数（Dermatology Life Quality Index，DLQI）[10]从症状感受、日常生活、休闲娱乐、工作学习、人际关系、治疗6 个维度（10 个条目）评价病人生活质量，采用李克特4 级计分法，总分0～30 分，得分越高表示生活质量越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计学分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov 检验均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。所有统计均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人干预前后皮肤瘙痒症状评分比较（见表1）

表1 两组病人干预前后皮肤瘙痒症状评分比较（±s） 单位：分

表1 两组病人干预前后皮肤瘙痒症状评分比较（±s） 单位：分

与对照组干预后比较，① P＜0.05。

组别观察组总分9.89±0.10 5.48±0.43①84.171＜0.001 9.93±0.03 7.94±0.69 24.279＜0.001例数71对照组71时间干预前干预后t 值P干预前干预后t 值P瘙痒程度3.65±0.25 1.92±0.13①51.733＜0.001 3.59±0.28 3.12±0.15 12.468＜0.001累及部位3.12±0.51 1.85±0.21①19.402＜0.001 3.15±0.53 2.46±0.37 8.995＜0.001瘙痒频率3.12±0.49 1.71±0.31①20.490＜0.001 3.19±0.42 2.36±0.30 13.550＜0.001

2.2 两组病人干预后搔抓次数及中度瘙痒、新增皮肤 破损、皮肤感染发生情况比较（见表2）

表2 两组病人干预后搔抓次数及中重度瘙痒、新增皮肤破损、皮肤感染发生情况比较

2.3 两组病人干预前后SAS、SDS 评分比较（见 表3）

表3 两组病人干预前后SAS、SDS 评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后SAS、SDS 评分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数71 71 SAS SDS干预前42.21±6.36 42.23±6.34-0.019＞0.05干预后31.04±3.86 37.64±5.49-8.287＜0.05 t 值12.651 4.611 P P＜0.001＜0.001干预前38.42±5.26 38.05±5.31 0.417＞0.05干预后27.71±2.99 33.45±4.67-8.722＜0.05 t 值14.915 5.481＜0.001＜0.001

2.4 两组病人干预前后生活质量评分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后DLQI 评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后DLQI 评分比较（±s） 单位：分

与对照组干预后比较，① P＜0.05。

组别观察组治疗2.55±0.25 1.23±0.19①35.421＜0.001 2.51±0.23 2.04±0.15 14.423＜0.001例数71对照组71时间干预前干预后t 值P干预前干预后t 值P症状感受2.21±0.36 1.05±0.21①23.452＜0.001 2.23±0.74 1.95±0.59 2.493＜0.05日常生活2.04±0.86 1.16±0.35①7.986＜0.001 2.01±0.41 1.73±0.30 4.661＜0.001休闲娱乐2.29±0.36 1.31±0.20①20.051＜0.001 2.54±0.36 2.02±0.25 9.997＜0.001工作学习2.62±0.21 1.71±0.13①31.046＜0.001 2.55±0.24 2.05±0.19 13.764＜0.001人际关系2.34±0.36 1.17±0.14①25.523＜0.001 2.39±0.42 2.03±0.33 5.679＜0.001

3 讨论

老年人皮肤老化、水分流失、干燥萎缩，皮脂腺、汗腺分泌功能降低，加之内外因素刺激容易出现阵发性、转移性瘙痒症状[11]。SP 病程较长，目前尚无有效的治疗手段，发作时病人奇痒难忍，引起习惯性搔抓行为，导致皮肤破损、疼痛和感染，加重瘙痒发作，形成恶性循环[12]。如何控制SP 病人搔抓行为是控制SP 症状的关键，口服和外涂药物治疗不能长效控制瘙痒症状，且具有毒副作用。临床研究显示，SP 病人习惯性搔抓行为养成后，即便在无瘙痒感情况下也会出现搔抓行为，形成“瘙痒-搔抓”循环[1-3]。因此，打破该行为循环模式是治疗SP 的突破口。HRT 作为心理治疗方法的一种，基于认知行为学习理论，通过重建新条件反射纠正病态行为，代替不良行为习惯。现有研究显示，HRT在强迫症相关疾病的治疗方面具有明显效果[13-14]。家属参与健康教育模式可提高病人社会支持力度，改善病人负性情绪[15]，利于行为方式转变。本研究将HRT和家属参与健康教育模式有效结合，探讨其在老年SP病人治疗方面的应用价值。结果显示，观察组干预后搔抓次数及中重度瘙痒、新增皮肤破损、皮肤感染比例均低于对照组，干预后瘙痒程度、累及部位、瘙痒频率评分、皮肤瘙痒症状总分均低于对照组，说明HRT 结合家属参与健康教育模式可有效改善SP 症状，抑制SP 病人搔抓行为，降低搔抓行为导致的皮肤破损和感染风险。HRT 理论认为，不良行为习惯的发生均由具体刺激引起，并导致病态反应条件反射。因此，打破搔抓行为条件反射链可有效制止搔抓行为。观察组SP病人干预过程中通过意念训练、行为评估帮助病人认识到搔抓行为的可控制性，并识别搔抓行为预兆，在搔抓行为预兆发生时立即采取放松、抵抗方法制止搔抓行为的发生，久而久之，随着行为强化逐渐形成新的条件反射与病态条件反射相抗衡，最终代替病态行为习惯，有效缓解临床症状，降低“瘙痒-搔抓”恶性循环引起的皮肤损害。这与Yates 等[16]在儿童图雷特综合征和慢性抽动障碍应用HRT 治疗的结论一致，HRT 治疗明显降低患儿抽动程度。家属参与健康教育模式可提高病人社会支持力度，满足病人情感需求[15]。SP 病人长期面临瘙痒症状困扰，饱受疾病折磨，难免产生焦虑、悲观、失望、抑郁等恶性心理，而家庭支持系统是病人强有力的精神支柱，有效的社会支持可增加病人治疗信心，缓解负面心理及其影响[17]。家属参与健康教育模式让病人家属全程参与病人护理和健康教育，家属同病人一起参与一对一讲解、集体宣教、小型会议等健康宣传，可帮助病人更好地理解和实践健康教育内容，养成健康的行为习惯，同时家属参与健康教育模式在一定程度上增加HRT 干预效果，因此HRT 结合家属参与健康教育模式可更有效地抑制病人搔抓行为，减轻瘙痒症状。HRT 结合家属参与健康教育模式可有效降低老年病人焦虑和抑郁程度，优于常规健康教育和心理干预。SP 病程迁延不愈，反复发作，严重影响病人睡眠和生活质量，病人普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪[18]。负性情绪可导致神经内分泌功能紊乱，介导瘙痒超敏反应，加重瘙痒症状，同时负性情绪可导致自主神经功能紊乱，降低免疫功能，不利于疾病的治疗和症状改善[19]。本研究结果显示，观察组病人HRT 治疗过程中通过意识训练，纠正病人错误意识观念，帮助病人重新建立对疾病认知，进而保持良好的心态，其次HRT 对抗训练中指导病人进行身心放松训练也有助于缓解病人负性情绪。结合家属参与健康教育，让家属全称陪伴病人治疗和护理过程，有效建立和强化病人情感支持，让病人感受到家庭的关爱和温暖，降低病人焦虑和抑郁程度。

SP 病人因瘙痒症状长期反复存在，搔抓引起皮肤疼痛、感染，睡眠质量下降，焦虑、抑郁等问题困扰，生活质量严重下降。本研究利用HRT 治疗抑制病人搔抓行为，改善瘙痒症状，降低SP 对病人生活质量的影响，使其更好地生活。家属参与健康教育，增加病人与家属之间的理解、支持、信任、关心和鼓励，有助于构建和谐家庭关系，让病人倍感亲情温暖、家人的呵护和重视。因此，病人心理得到极大安慰，对生活充满信心，从而获得较高的生活质量。杨洪芬等[15]对肺癌病人实施家属同步健康教育，病人生活质量评分明显提高。荆瑶等[17]的研究同样指出，家属参与多元化健康教育有利于构建家庭和谐，降低脑卒中病人疲劳感。本研究结果显示，观察组干预后症状感受、日常生活、休闲娱乐、工作学习、人际关系、治疗评分均低于对照组，说明将HRT 和家属参与健康教育模式有效结合是提高SP 生活质量的有效手段。

4 小结

HRT 结合家属参与健康教育模式有助于纠正SP病人搔抓不良行为习惯，降低搔抓行为带来的皮肤破损和感染概率，减轻瘙痒症状，缓解焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量。