头颈癌病人围术期去脂体重丢失情况及影响因素分析

杨雪蓝，吴沛霞，席淑新，彭峥嵘，石美琴

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海200031）

头颈癌（head and neck cancer，HNC）是指包括唇在内的口腔、鼻腔、鼻窦、咽、喉和唾液腺等软组织的一系列恶性肿瘤[1]，是世界范围内第六大常见恶性肿瘤[2]，位列肿瘤相关死亡原因的第8 位[3]。去脂体重（fat free mass，FFM）主要包括肌肉、骨、心、肝、肾等脏器重量。去脂体重丢失是营养不良的重要特征，因为非脂肪组织负责人体的静息代谢、调节体温和维持体重[4]；其丢失还会导致吸气肌萎缩，影响吸气功能，使运动受限，进而导致临床不良结局的发生[5]。本研究旨在调查头颈癌手术病人住院期间的去脂体重丢失状况及影响因素，为今后构建营养管理方案、改善病人的营养状况、实现精准护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2018 年1 月—2019 年1 月采用方便抽样方法抽取在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院接受手术治疗的头颈癌病人。纳入标准：①病理检查确诊的头颈癌病人；②初次接受头颈癌手术；③年龄18～90岁；④预计住院7 d 以上；⑤知晓病情；⑥自愿参加本研究。排除标准：①精神障碍或意识不清；②合并其他系统严重疾病；③严重胸腹腔积液和水肿；④四肢不健全；⑤无法配合。样本量根据统计学变量分析的要求，样本量至少为变量数的5～10 倍[6]，本研究纳入17 个预测影响因素，因此样本量至少为85 例。

1.2 调查工具

1.2.1 围术期病人营养状况调查表 自行研制调查表，调查内容包括病人的社会人口学资料（性别、年龄、吸烟、饮酒情况）、疾病相关信息（肿瘤位置、TNM 分期、手术方式及颈部淋巴清扫范围）、术后饮食、术后疼痛情况、术后睡眠时间。术前采集病人的社会人口学资料，术后第1 天收集病人的临床特征、症状、饮食摄入和睡眠时间，以后每隔2 d 获取1 次症状和睡眠时间资料。

1.2.2 身高测量仪 采用凯丰牌身高测量仪，其测量范围为70～190 cm。

1.2.3 韩国body 牌人体成分分析仪 病人检测前空腹，排空大小便，穿统一病号服，避免体力活动，保持安静，输入身高、年龄后通过手和足上的8 个触碰式电极进行检测。测量时需输入病人的性别、年龄和身高。记录指标包括体重、体质指数（body mass index，BMI）和去脂体重。在术前及术后第1 周进行测量；若病人术后住院时间超过2 周，则需在术后第2 周再次监测。

1.2.4 疼痛视觉模拟评分 以0～10 分评分，0 分表示不痛，1～3分表示轻度疼痛，4～7分表示中度疼痛，＞7分表示重度疼痛，10 分表示病人能想象的最剧烈的疼痛。

1.3 资料收集方法 术前通过病人自陈法获取社会人口学资料；术后第1 天通过查看电子病历获取病人的疾病临床资料；术后第1 天和之后的第3 天通过视觉模拟疼痛测评（VAS）和自陈法获取病人的疼痛得分和睡眠时间；术后每天通过查看电子病历获取病人术后进食的种类和量，再通过病人过去24 h 膳食回顾法确认饮食摄入情况。最后根据食物的营养成分表计算摄入能量和蛋白质量；术前、术后第1 周和术后第2 周通过测量法获取病人的体重、体质指数（BMI）和去脂体重。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 21.0 软件进行统计学分析。偏态分布计量资料以中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，计数资料以频数和百分比（%）表示。病人一般资料和疾病临床资料比较采用χ2检验，去脂体重变化量比较采用Wilcoxon 秩和检验，去脂体重丢失量的影响因素分析采用Mann-Whitney U 检验或Kruskal-Wallis 单因素方差分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象失访情况 2018 年1 月—2019 年1 月纳入217 例头颈癌手术住院病人，其中6 例为预实验（由于预实验中数据不全，故剔除预实验对象），术前共纳入211 例头颈癌病人；术后第1 周6 例病人自动退出研究，3例病人错过调查时间，202例病人完成调查；96例术后住院时间超过2 周的病人参与了术后第2 周的调查。

2.2 调查对象社会人口学和疾病临床资料 本研究纳入211 例病人，来自全国11 个省级行政区；病人年龄（60.73±9.29）岁，术后第1 周参与调查的202 例病人年龄为（60.80±9.25）岁，术后第2 周参与调查的96 例病人年龄为（61.67±9.31）岁。病人术前（W0）、术后第1 周(W1)、术后第2 周（W2）社会人口学和临床疾病资料比较见表1。

表1 头颈癌病人围术期各时间点社会人口学和疾病资料比较 单位：例（%）

（续表）

2.3 头颈癌病人术后能量和蛋白质摄入情况 头颈癌病人手术均插鼻胃管，术后进行肠内营养。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南推荐能够活动的癌症病人需摄入125～146 kJ/(kg·d)能量和1.2～2.0 g/(kg·d)蛋白质[7]；头颈癌营养管理指南[8]建议放疗或者放化疗头颈癌病人 摄入能量125 kJ/(kg·d)，蛋白质1.2 g/(kg·d)。以此为标准，计算目标能量和蛋白质摄入。将头颈癌病人每周能量和蛋白质分别求和算平均值作为术后平均实际能量和蛋白质摄入。术后每周能量和蛋白质摄入和目标需要比较分布见图1。

图1 头颈癌病人术后能量和营养类型蛋白质实际和目标摄入比较

2.4 头颈癌病人术后疼痛和睡眠时间情况 头颈癌病人术后第1 周疼痛得分、睡眠时间为术后第1 天、第4 天和第7 天的平均值；术后第2 周的疼痛得分、睡眠时间为术后第10 天和第13 天的平均值。按疼痛得分分为两组（疼痛得分≤3 分为无疼痛和轻度疼痛；＞3 分为中度和重度疼痛）；Itani 等[9]系统评价亚组分析显示，睡眠时间＜6 h 与死亡率、糖尿病、心血管疾病和肥胖发生率有关。基于此，将睡眠时间6 h 作为节点，将其分为两组（睡眠时间＜6 h 为睡眠时间不足组；睡眠时间≥6 h 为睡眠时间足够组）。术后第1 周和术后第2 周的疼痛得分和睡眠时间分布情况，见表2。

表2 头颈癌病人术后疼痛和睡眠时间分布情况 单位：例（%）

2.5 头颈癌病人围术期各时间段营养状况变化情况 去脂体重变化趋势见图2，各时间段去脂体重丢失情况详见表3。Δ1 为术后第1 周FFM 的丢失量，即术前FFM-术后第1 周FFM；Δ2 为术后第2 周FFM的丢失量，即术后第1 周FFM-术后第2 周FFM；Δ3为术后2 周的丢失量，即术前FFM-术后第2 周FFM。结果显示去脂体重在围术期逐渐丢失，术后第1 周丢失尤为明显。

图2 各时间段去脂体重变化趋势图

表3 头颈癌病人各时间段去脂体重丢失情况[M(P25,P75)] 单位：kg

2.6 头颈癌病人围术期去脂体重丢失的影响因素分析（见表4）

表4 不同时间去脂体重丢失单因素分析结果 单位：kg

3 讨论

3.1 头颈癌病人围术期各时间段去脂体重丢失情况 本研究显示，头颈癌病人术后FFM 呈丢失趋势，且术后第1 周丢失更明显。刘瑾等[10]对胃癌围术期病人的人体成分进行调查发现，相对于入院时骨骼肌量，出院时肌肉量丢失明显（P＜0.01）；王庆华[11]对年龄≥60 岁拟行腹部择期大、中手术的消化系统疾病老年人进行营养评估，发现病人出院时的肌肉群和瘦组织群与入院时比较均明显丢失（P＜0.01）；Aoyama 等[12]针对胃癌手术病人瘦体重（lean body mass,LBM）的变化情况及其影响因素的研究显示，485 例胃癌病人术后1 个月平均LBM 丢失为4.7%，46.4%的病人出现严重的LBM 丢失（LBM 丢失百分比超过5%）。以上研究均表明术后去脂体重呈现丢失趋势。头颈癌病人术后第1 周FFM 丢失较明显，说明术后第1 周消耗较多，因此需重视头颈癌病人FFM 的评估和监测，必要时采取预防和干预措施。

3.2 睡眠时间不足可导致术后头颈癌病人去脂体重丢失 本研究显示，术后第1 周睡眠时间＜6 h 会影响病人术后第1 周的去脂体重丢失量。邱晨等[13]研究显示，失眠与头颈癌病人放疗期间体重丢失密切相关。目前，关于睡眠时间对去脂体重研究尚少。去脂体重中大部分为骨骼肌量，而骨骼肌量的丢失主要是由于饮食摄入不足、体力活动减少和分解代谢异常[14]。由于头颈癌病人术后睡眠不足易致疲劳[15]，活动量减少；睡眠时间不足会使分解代谢增加。已有研究表明，睡眠与代谢之间存在关系，睡眠在骨骼肌的蛋白质代谢过程中起作用，睡眠质量和持续时间丢失与肌肉减少症有关[16]。彭峥嵘等[17]关于喉癌术后病人睡眠状况的研究同样显示，喉癌术后病人1 周的睡眠状况极差；李红[18]研究显示，喉癌术后第7 天病人的睡眠质量与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后第7 天有89.66%的喉癌病人存在睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数评分＞7 分）；杨亚梅[19]研究显示，61%的气管切开耳鼻喉科病人存在睡眠质量问题。与本研究结果相符，术后第1 周头颈癌病人存在严重的睡眠不足。头颈癌病人术后睡眠时间不足可能与术后气道开放所致的咳嗽/咳痰和呼吸方式的改变、套管（系带）所致的不适、伤口疼痛和外界环境有关[19]。基于头颈癌术后病人睡眠问题的严重性，术后睡眠时间不足是头颈癌病人术后营养状况和营养的变化情况的共同影响因素。因此，医务人员需要重视头颈癌病人的睡眠问题，加强对其评估，同时需进一步探索头颈癌病人睡眠问题的影响因素，若存在问题可及时采取针对性的干预措施，提高其睡眠时间。

3.3 肿瘤位置和T 分期对头颈癌病人去脂体重丢失的影响 本研究显示，肿瘤位置和肿瘤T 分期影响病人术后第2 周的去脂体重丢失量。相对于喉癌，咽癌病人的去脂体重丢失更明显；相对于肿瘤T 分期为T1和T2，T3和T4的头颈癌病人去脂体重丢失量较多。有研究显示，下咽癌、口咽癌、口腔癌以及声门上型喉癌病人出现营养问题的风险更高[20]。该结论与本研究结果一致。Ehrsson 等[21]研究显示，肿瘤分期是影响头颈癌病人体重丢失的独立危险因素，分期越高，体重丢失越多，该研究结果与本研究结果相符。医务人员在评估病人营养状况的同时需重点评估病人肿瘤位置和T分期的情况。对咽癌和肿瘤T 分期为T3和T4头颈癌病人的营养状况需重点筛查和评估。基于病人的实际情况有侧重且针对性地提供相应的治疗和护理。

4 小结

医务人员需重视和动态评估头颈癌病人围术期的去脂体重状况。头颈癌病人术后去脂体重的丢失主要受术后睡眠时间、肿瘤位置和T 分期的影响。睡眠时间不足，去脂体重丢失更显著，尤其是在术后第1 周；咽癌或肿瘤T3、T4期病人去脂体重丢失量更显著。因此需加强病人术后睡眠的管理,重点评估肿瘤位置和肿瘤分期。