护士工作场所暴力氛围感知评价指标的构建及信效度检验

黄荷芳，张彩虹，方 成，蔡冬桂，刘晓霞，龚玉枝，黄红艳，马 琴

（1.洪湖市人民医院，湖北433200；2.华中科技大学同济医学院附属梨园医院；3.武汉轻工大学）

工作场所暴力是员工职业健康危害之一。有研究表明，在出租车司机、便利店员工、加油站服务员、教师、保安、护士、警察等13 种职业中，风险暴露和暴力发生率位居第2 位的职业均为护士(警察最高)[1]。报道显示，2013 年—2018 年，全国医疗纠纷总量及涉医案件均呈下降趋势[2]。2018 年，发生典型暴力伤医案件10 起，其中5 起为伤害护士事件[3]。除了暴力伤害，语言攻击及威胁发生率也非常高，郭晶等[4]对杭州市6 家综合医院1 112 名护理人员调查发现，75.6%的人遭受过语言攻击，54.2%的护士受到挥拳、吐口水、拍桌等威胁。工作场所暴力不仅对护士个人造成心理伤害，导致幸福指数和职业认同感下降[5]，还会降低护理人员工作热情与护士的伦理决策能力，使护士做出错误决定[6]，有些甚至成为护士产生焦虑或离职的原因[7]。不仅会给护理安全带来隐患，还会导致护理团队不稳定，对护理行业产生负面影响。护士对医院暴力氛围的感知会影响其对暴力问题的态度和处理方式，进而阻止暴力行为发生或降低暴力行为的级别。鉴于我国对工作场所暴力氛围感知研究甚少，本研究以安全氛围及暴力氛围感知结构理论模型为依据，构建护士工作场所暴力氛围感知评价指标，为管理者完善工作场所暴力干预措施提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 小组成员共7 名，包括护理硕士研究生3 名、护理学院教授1 名、相关护理量表研究者1 名、护士长2 名。研究小组的主要任务：查阅相关文献，初步构建评价指标条目池，遴选专家，发放和回收内容效度评定表，对专家意见进行整理分析等。

1.2 形成一级、二级指标 Spector 等[8]于2007 年提出暴力氛围感知。护士工作场所暴力氛围感知是指护理人员对医院管理层控制和消除工作场所暴力的组织政策、实践和程序的看法或认知。Kessler 等[9]将暴力氛围感知由一维结构发展为三维结构（政策和程序、实践和应对以及不安全实践的压力）。本研究采用Kessler 暴力氛围三维模式作为研发量表的框架[10]，建立护士工作场所暴力氛围感知一级、二级指标。一级指标包括管理制度、有益做法，不安全做法；对应二级指标包括管理支持、管理承诺，管理培训、组织参与，工作优先、管理层漠视。

1.3 编制问卷并实施专家函询 依据初步形成的护士工作场所暴力氛围感知量表评价指标编制专家咨询问卷，问卷内容包括：研究背景、护士工作场所暴力氛围感知量表一级评价指标、二级评价指标、专家基本信息及意见评分表。各指标的必要性和修改意见栏目设置于每个指标后，同时设其他建议栏。专家依据自身的知识和经验对评价指标的相关性做出判断，采用Likert 5 级评分法。本研究进行了两轮专家咨询。专家均具有医院工作场所相关暴力研究背景或管理经验。第1 轮专家咨询结束后，对原始数据进行分析，并结合专家意见对各指标进行调整及修改，调整及修改后的一级指标包括组织管理、暴力预防、暴力事件处理，对应的二级指标包括：管理支持、管理承诺，管理培训、组织参与、安全环境，暴力发生时、暴力发生后。同时参照评价指标体系采集三级条目，以护士、工作场所暴力、工作场所暴力原因、现状、影响、干预方式、身体与语言攻击、暴力氛围感知、安全氛围、管理者等为关键词检索数据库，分析大量相关文献，参考现有的、经过信效度检验的工作场所暴力氛围感知测评工具，如安全氛围量表、心理社会安全氛围量表、感知暴力氛围量表等，选择与本研究高度符合的内容，从中选取相关条目编入条目池，建立护士工作场所暴力氛围感知三级指标。随机抽取3 名临床护士与3 名科室护士长进行访谈（学历均为本科，主管护师，工作年限10 年及以上），了解目前预防工作场所暴力的相关措施以及管理层对工作场所暴力事件的反应及处理，提取相关条目，并与护士及护士长进行复述与反馈，确保条目表述准确，编入条目池。共拟定三级条目57 个，经过与部分专家交流，按照条目拟定原则，删除11 个条目，保留46个条目，均采用正性描述，形成第2 轮专家咨询表，进行德尔菲法专家咨询。专家咨询采用电子邮件、微信、QQ 方式。

1.4 调查工具及调查方法

1.4.1 调查工具 ①一般资料调查表，包括性别、年龄、最后学历、科室、工作医院级别、工作年限、用工性质、技术职称、职务以及过去的12 个月中是否遭受过语言攻击及身体暴力等基本情况。②护士工作场所暴力氛围感知量表（初始版），包含3 个维度、43 个条目，附有指导语，为他评式量表，采用Likert 5 级评分法。③护士工作场所暴力氛围感知量表(应用版)，包含3 个维度、28 个条目。该评价表采用Likert 5 级评分法（5分为非常符合，4 分为比较符合，3 分为一般，2 分为比较不符合，1 分为非常不符合），研究者与各医院护理部取得联系，经护理部同意，使用统一指导语，解释本次调查的目的并承诺匿名、不涉及利益且自愿参加，然后发放问卷。

1.4.2 调查方法 2018 年10 月—2019 年1 月，采用分层随机整群抽样法，选取武汉市及荆州地区共10 家医院的护理人员作为研究对象（三级、二级、一级医院护士人数比例为9∶3∶1）进行两轮调查。按照医院级别抽取科室，然后整群抽取科室护士，至样本量足够。第1 轮共发放问卷380 份，回收有效问卷320 份，有效回收率为84.2%；第2 轮发放问卷380 份，回收有效问卷322 份，有效回收率为84.7%。调查对象纳入标准：在岗临床护士及护理管理人员，持有护士执业资格证书；在本院工作1 年以上。排除标准：实习护理人员，规培护理人员，脱岗时间超过3 个月者。所有调查者知情同意，自愿参加本研究。

1.5 统计学方法 将有效问卷进行编号，数据双人录入Excel 2013，采 用IBM SPSS Statistics 22、AMOS Graphics 及AMOS CR and AVE.exe 软件进行统计学分析。双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。受试者数据以频数和构成比描述，采用离散趋势法、区分度法、相关系数法、克朗巴哈（Cronbach′s α）系数法、探索性因子分析进行条目筛选；采用克朗巴哈系数法、折半信度对量表信度进行检验；采用验证性因子分析法及内容效度对量表的效度进行检验。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究选取湖北、河南、四川、广东4 个省的15 名专家，专业工作年限均在10 年以上，工作领域涵盖心理护理、临床护理、护理管理、护理教育。其中主任护师4名，副主任护师11名；年龄36～59岁；工作年限10～29（24.60±9.22）年；本科2 名，硕士9 名，博士4 名。

2.2 调查对象的一般资料(见表1)

表1 两轮调查对象基本资料

2.3 专家的积极系数、权威系数及意见协调程度 本研究通过问卷有效回收率和专家提出建议的百分比来反映专家的积极系数。第1 轮发放专家函询问卷21 份，回收有效问卷15 份，有效回收率为71.4%。第2轮给第1 轮返回问卷的专家发放问卷，回收有效问卷15 份，有效回收率为100.0%。两轮函询专家的权威系数均为0.87。第1 轮专家意见肯德尔协调系数为0.366，χ2=46.100，第2 轮专家意见的肯德尔协调系数为0.396，χ2=55.488，两轮均P＜0.01，第2 轮较第1 轮肯德尔协调系数升高，表明专家对所有指标的评价一致，其 中，第1 轮12 名（80.0%）专 家、第2 轮10 名（66.7%）专家提出了建议和意见。

2.4 专家函询结果 根据专家建议及条目编写原则，修改7 项条目，删除3 项条目，余43 项条目。将第7 项“在我的单位，人力资源短缺导致忽略了暴力预防流程”修改为“在我的单位，有足够的护士人力资源，不会因为护士短缺导致暴力事件的发生”；第10 项“在我的单位，管理层会迅速解决暴力问题，有助于护士心理健康”修改为“在我的单位，管理层会及时解决暴力问题，有助于护士心理健康”；第11 项“保安全天定时巡逻，并在病区设点值班，随叫随到”修改为“保安全天定时巡逻，并配备安保专线对讲机，在病区设点值班，随叫随到”；第14 项“管理者永远不会为了提高经济效益而忽略损害护士心理健康的职场暴力”修改为“管理层不会为了医院利益而忽略损害护士心理健康的医院暴力”；第26 项“单位有很好的关于心理安全问题的交流，这些问题影响着我”修改为“单位有很好的关于遭受工作场所暴力后心理安全问题的交流，这些交流对我影响很大”；第36 项“护士站及检查室有警报按钮”修改为“护士站、检查室及病房有报警按钮”；第41 项“当护士受到身体暴力、语言攻击影响心理健康时，管理层会对护士进行心理疏导”修改为“当护士受到身体暴力、语言攻击影响心理健康时，管理层或专业人员会对护士进行心理疏导”。删除第5 项“管理层提供足够的暴力预防政策”；第24 项“在我的单位，护士、工会和主管部门都参与并咨询职业健康与安全”；第39 项“当病人或家属攻击护士时，管理层不认为这是护理工作中的一部分”。

2.5 项目分析 ①离散趋势法：条目的标准差用于描述条目的敏感性，即标准差越小，则条目的区分度越不理想。一般将标准差＜0.8 作为条目删除标准[10]。按照该标准，本研究无可删除的条目。②区分度法：区分度分析法从区分性和重要性角度筛选条目[11-12]，将320 份初始量表的总分从高到低排序，取样本量的前27%为高分组，样本量的后27%为低分组，采用独立样本t 检验，以P＜0.01 表示区分度界限良好，选取能够区别不同类别的条目,无可删除的条目。③相关系数法：相关系数法是从代表性和独立性角度筛选条目[11-12]。计算量表各项条目得分与量表实际所得总分的相关系数，量表一般取0.4 为标准[13]，即删除相关系数（r）≤0.4 的条目，删除条目28。④Cronbach′s α 系数：Cronbach′s α系数描述条目的内部一致性[11-12]，可以从量表条目是否一致进行删除。初始量表43 个条目的总Cronbach′s α 系数为0.984，按照删除后的Cronbach′s α系数＞0.984 的标准，无可删除的条目。⑤探索性因子分析法（EFA）：根据以上4 项分析，共删除条目1 个，对保留的42 个条目进行探索性因子分析，找出量表的潜在结构，将具有错综复杂关系的变量综合为少数几个核心因子。探索性因子分析前需进行KMO 统计量以及Bartlett 球形检验，KMO 用于检验变量间的偏相关程度，取值为0～1。KMO 值越接近1，变量间的偏相关性越强，因子分析的效果越好。KMO 统计量的判别标准为：KMO＞0.9 为极适合做因子分析，Bartlett球形检验用于检验相关阵是否为单位阵[13]。经球型检验，本研究的KMO 值为0.973，Bartlett 球形检验值为15 691.710（P＜0.01）。采用主成分分解，并进行因子旋转，应用正交旋转方差最大法，对42 个条目进行因子分析，分析后共提取特征值＞1 的4 个公因子，累积方差贡献率为73.253%。删除因子的标准为：最大载荷＜0.5 的条目；某个条目的因子载荷数跨越两个或两个以上因子，且相差＜0.2；因子包含条目数＜3；删除该条目可以提升整体的解释变异量[14]。根据此标准，删除条目5，6，14，29。删除上述条目后38 个条目经过多次探索分析，再次分别删除条目32，31，10，2，15，25，33。采用以上统计学方法共删除12 个条目，保留31 个条目。⑥专业筛选：根据条目池编写原则与调查目的，条目21 与22，16 与17 意义相近，结合小组讨论意见，删除条目21“在我的单位，有对护士进行必要的个人防护技巧，摆脱、控制、束缚暴力病人等训练”与条目17“医院微信公众号定期有如何更好进行护患沟通，预防暴力的视频或文章”，条目34“暴力事件发生时，管理层相信护士对暴力事件的描述”有失公平、公正，予以删除。综合专业及统计筛选，共删除15 个条目，保留28 个条目，再次进行探索性因子分析，分析后提取特征值＞1 的3 个公因子，累计方差贡献率为76.009%；因子解符合卡特尔“陡阶”检验原则，即碎石检验。见图1。经过多次探索性因子分析及专业筛选，形成3 个维度共28 项条目，3 个因子与预设维度一致，维度命名参考理论模型，并参照最高负荷量条目隐含意义，根据专业知识，命名因子1 为暴力预防，包括条目16,18,19,20,22,23,24,26,27,30；因子2 为暴力事件的处理，包括条目35,36,37,38,39,40,41,42,43；因子3 为组织管理，包括条目1,3,4,7,8,9,11,12,13。各条目因子载荷见表2。

图1 碎石图

表2 探索性因子分析的因子载荷

（续表）

2.6 信效度检验

2.6.1 信度检验 本研究中量表总的Cronbach′s α 系数 为0.984，各 维 度Cronbach′s α 系 数 分 别 为0.961，0.966，0.976；量表总分半信度系数为0.954，各维度分半信度系数为0.937，0.953，0.967。

2.6.2 效度检验

2.6.2.1 结构效度 验证性因子适配度：验证性因子分析（CFA）测试因子与相对应的条目之间的关系是否符合研究者所设计的理论关系，通过结构方程建模来测试，分析量表的结构效度。进行因子分析前，先进行KMO 统计量以及Bartlett 球形检验，本研究KMO=0.977，球形检验值为11 956.751（P＜0.01），适合做因子分析。其中，拟合优度的卡方自由度比值（χ2/df）越小，说明模型拟合越好，χ2/df＜3，则认为拟合程度较好；比较拟合指数（CFI）、规准适配指数（NFI）、增值拟合指数（IFI）越高，模型拟合程度越好；调整拟合优度指数（AGFI）＞0.8，表明模型拟合较好；均方根残差（RMR）≤0.1[13]，近似误差均方根（RMSEA）＜0.08，表明模型拟合较好。本研究拟合指数各项检验结果较为理想，理论模型的整体模型拟合度较好。见表3。护士工作场所暴力氛围感知结构模型的结构效度AMOS 分析结果见表4。因子模型见图2。

表3 模型的整体适配度

表4 护士工作场所暴力氛围感知结构模型的结构效度AMOS 分析结果

表4 数据分析结果显示，本模型中各因子的CR 均在0.7 以上，表明模型的信度达到要求，模型的内在质量理想，各潜变量的AVE 均在0.5 以上，表明模型的建构效度较好。从观察变量的标准化因子负荷值可知，所有参数的估计值为0.55～0.95，所有显变量在潜变量上的因子载荷都达到显著水平(P＜0.001)，无负的误差变异数，表明模型符合拟合评价标准，测量工具具有良好的收敛效度[15]。

图2 因子模型图

2.6.2.2 内容效度 根据专家对量表各条目的赞同程度，选用专家评议的方法计算内容效度指数（content validity index,CVI），当有6 个或以上的评委时，CVIs不低于0.78[16]。本研究中总量表的CVI 值为0.890，量表各维度的CVI 值分别为0.970，0.820，0.889，表明量表的内容效度较好。

3 讨论

3.1 护士工作场所暴力氛围感知评价指标具有科学性 按照量表编制固有过程，使用已有的模式与理论作为量表的框架，形成量表的各个维度[13]，建立量表的三级指标。通过专家咨询，对各级指标进行分析及修改，形成护士工作场所暴力氛围感知量表（暂定版）；请相关领域15 位专家对暂定版量表的维度及条目进行咨询，根据专家的意见修改，形成护士工作场所暴力氛围感知量表（初始版）；通过问卷调查，使用探索性因子等统计学方法及专业方法对量表条目进行筛选，利用保留的条目进行验证性因子分析，验证量表模型的拟合程度，形成护士工作场所暴力氛围感知量表（应用版）。

3.2 护士工作场所暴力氛围感知评价指标稳定、可靠 本研究采用专家咨询法，从量表条目的内容、表述方式及是否符合所属维度等进行判定，确保条目的代表性、独立性、清晰性、一致性。应用专业方法及统计学方法对条目进行筛选，共删除15 项，保留28 项。量表的信度用Cronbach′s α 系数与分半信度评价量表的 内 部 一 致 性与 稳 定性，一般 认 为Cronbach′s α 应大于0.7 以上，分半信度大于0.7[11]，本研究中量表总Cronbach′s α 系数为0.984，各维度Cronbach′s α 系数分别为0.961，0.966，0.976；量表总分半信度系数为0.954，各维度分半信度系数为0.937，0.953，0.967。量表具有良好的稳定性与内部一致性。量表的效度用结构效度及内容效度进行分析。结构效度包括探索性因子与验证性因子分析。因子分析的基本思想是要寻找公共因子，以达到降维的目的。探索性因子分析主要是为了找出影响观测变量的因子个数，以及各个因子和各个观测变量之间的相关程度，而验证性因子分析的主要目的是决定事前定义因子的模型拟合实际数据的能力，以试图检验观测变量的因子个数和因子载荷是否与基于预先建立的理论的预期一致。两者结合，能够更好地评价量表的效度。探索性因子分析各项指标：一般认为，萃取公因子与预设相同，累计方差贡献率达50%以上，因子载荷≥0.5 时量表的结构效度较好，本研究探索性因子分析中萃取3 个公因子与预设一致，累计方差贡献率为76.009%，各因子载荷均在0.5 以上。可认为量表有良好的效度。验证性因子分析各项指标：本研究中χ2/df 为2.991，CFI 为0.942，NFI 为0.916，IFI 为0.942，AGFI 为0.776，RMR 为0.044，RMSEA 为0.079；CR 均 在0.950 以 上，AVE 均 在0.5以上。总量表的内容效度CVI 值为0.890，量表各维度CVI 值分别为0.970，0.820，0.889。说明量表具有良好的稳定性与可靠性。

4 小结

本研究基于Kessler 暴力氛围三维模式作为研发量表的框架[10]，通过两次收集独立样本数据，进行一系列的分析，构建了包含3 个维度、28 个条目的护士工作场所暴力氛围感知评价指标，经过检验具有较好的信效度，可用于测评护士工作场所暴力氛围感知水平。由于样本纳入原因，可能会对护士工作场所暴力氛围感知量表中的部分条目设置及影响因素分析造成偏倚。验证性因子分析结果提示，虽然护士工作场所暴力氛围感知量表与理论框架相吻合，但模型的部分适配度有待进一步完善与优化。