发育性髋关节脱位病人治疗后功能恢复情况的生存分析

史凌云，薛巧云，李思琦，王理瑛，吴 星*

（1.新疆医科大学第一附属医院，新疆830054；2.新疆医科大学护理学院）

发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）是临床常见的一种畸形疾患[1]。部分患儿随着身体生长发育发生自然转归，不需要进行系统治疗[2]；但大多数病人需要进行系统治疗，且干预时间越早效果越好，治疗成本越低[3]。目前，关于DDH 的研究主要集中于发病机制、筛查手段、临床诊断、辅助检查、治疗方法、护理等方面[4-9]。从DDH 后期康复角度探索系统治疗的实际效果和功能恢复情况的报道较少。本研究通过分析DDH 病人一般人口学特征、疾病临床特点，评价DDH 病人治疗后的功能恢复情况以及治疗效果，以期为DDH 病人治疗及治疗后的功能康复提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从新疆某三级甲等医院电子病历系统中调取2015 年1 月—2019 年6 月DDH 病人的病历信息，包括病人基本信息（如年龄、性别、职业等）、住院相关信息（如入院日期、病理诊断、治疗方式）等。共调取689 例可以进行Harris 评分的DDH 病人初次入院治疗数据作为基线调查数据，在病人初次治疗后的1个月、3 个月、6 个月、12 个月进行随访。剔除手机号码预留错误，手机关机、停机或无人接听无法随访，以及拒绝配合随访的病人87 例，最终有602 例DDH 病人完成随访，失访率12.63%，最终602 例DDH 病人纳入研究。纳入标准：①入院诊断为DDH 的病人，包括婴儿期、儿童期、成人期DDH，髋关节慢性疼痛，早期骨性关节炎，步态异常和肢体短缩等疾病。②住院时间至少在3 d 以上。排除标准：①创伤性、药物性等非DDH所致的髋关节脱位；②DDH 伴随的其他疾病；③入院治疗其他疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具及方法 采用自行设计的调查表进行调查、随访。研究者根据研究目的，查阅国内外相关文献，自行设计DDH 病人髋关节功能调查表和DDH病人髋关节功能随访调查表，调查表的Cronbach′s α系数分别为0.803和0.819，显示信度较好；经过KMO 检验得到问卷效度分别为0.682和0.606，显示结构效度较好。

1.2.2 髋关节功能评价 目前，国内外髋关节功能评价主要采用Harris 评分[10]，Harris 评分是衡量DDH 病人手术是否成功的重要依据。量表包括疼痛、活动度、畸形、步态、功能活动5 个维度，满分100 分，90 分以上为功能优良，80～89 分为功能良好，70～79 分为功能尚可，小于70 分为功能差[11]。

1.2.3 生存分析 随访资料中记录了病人的生存结局及时间，以DDH 病人初次入院接受治疗为起点事件，以DDH 病人随访6 个月后X 平片髋关节结构正常且Harris 评分等级为优良（≥90 分）作为终点事件，随访过程中病例失访定义为删失事件。随访时间以月为单位计算，采取电话访谈或现场面对面访谈两种方式，在病人治疗后的第1 个月、第3 个月、第6 个月、第12 个月进行随访，手机号码预留错误、手机关机、停机或无人接听以及拒绝配合随访的病人视为失访。

1.2.4 统计学方法 以Epidata 3.1 建立数据库，Excel 2010 对数据库进行整理，应用SPSS 21.0 进行统计学分析。以Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，采用Log-rank 检验进行单因素生存分析，通过Cox 回归分析影响DDH 病人功能恢复的相关因素。双侧检验水准均为α=0.05。

2 结果

2.1 DDH 病人一般人口学特征 纳入的602 例病人中，男75 例，女527 例；小于2 岁（骨骼快速发育期，小儿学步期）0 例，2～4 岁（骨骼发育减缓期，小儿步行能力逐步完善）221 例，5～14 岁（骨骼发育加速期）66 例，15～20 岁（骨骼发育低潮期）21 例，21～44 岁（骨骼发育基本定型，为青年阶段）169 例，45～59 岁（中年阶段）110 例，≥60 岁（老年阶段）15 例；病人来源：南部地区191 例，北部地区339 例，东部地区72 例；家庭月平均收入：＜1 000 元79 例，1 000～＜3 000 元151 例，3 000～＜5 000 元202 例，5 000～＜10 000 元141 例，≥10 000 元29 例。

2.2 DDH 病人髋关节功能恢复情况的Kaplan-Meier生存曲线估计 生存分析结果显示，DDH 病人总体X线片髋关节结构正常且Harris评分达优良水平所用时间中位数为12 个月，见图1。不同类型病人Kaplan-Meier生存曲线估计结果见表1。其中≥60 岁15 例病人中，11 例未满足结局事件，成为删失数据。

图1 病人整体功能恢复情况K-M 生存曲线

2.3 影响DDH 病人髋关节功能恢复因素的Log-rank检验 结果显示，不同年龄、文化程度、医疗保险、病人来源、治疗方式、治疗前Crowe 分型、治疗延迟时间、家庭月收入的DDH 病人髋关节功能恢复差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 不同类型病人Kaplan-Meier 生存曲线估计结果

表2 DDH 病人功能恢复的影响因素分析（M） 单位：月

2.4 DDH 病人功能恢复影响因素的Cox 比例风险模型 通过建立Cox 比例风险模型结果提示，在相同随访时间下，60 岁以上的病人功能恢复至正常的可能是2～4 岁病人的0.116 倍（P＜0.05）；医疗保险为城镇居民的病人功能恢复至正常的可能是城镇职工病人的1.465 倍；家庭月收入为5 000～＜10 000 元和10 000 元以上的病人功能恢复正常的可能分别为家庭平均月收入 为1 000 元 以 下 病 人 的2.586 倍 和4.673 倍（P＜0.05）。变量赋值见表3，Cox 分析结果表4。

表3 变量赋值表

表4 DDH 病人功能恢复影响因素Cox 多变量分析

3 讨论

本研究调查的医院治疗小儿病人方式为闭合复位术和截骨矫形术两种。采用闭合复位术治疗的病人，多数治疗后前3 个月需要石膏固定，之后根据病人影像学检查结果，调整石膏或支具继续制动2～3 个月，然后再次复查，了解患儿的恢复情况，根据患儿情况选择继续固定还是去除石膏或支具进行功能康复。通常情况下，闭合复位术病人治疗后制动时间为3～6 个月[12]，所以功能恢复时间相对较长。采用截骨矫形术的病人手术创伤大，需要待术后6 周左右复查时拆除石膏并更换支具，术后3 个月左右根据X 线片的复查结果拆除支具，开始进行功能康复[13]。本研究所在医院，从病人入院开始对患儿家属进行健康宣教，增加患儿家属对疾病的认识与了解，以积极的心态面对患儿。除此之外，医院对DDH 患儿开展康复指导，由护理人员指导家属协助患儿进行康复训练，训练内容包括从术后的石膏护理到后期肌肉和关节训练的详细方法[14]，并且在术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月的复查中不断强化康复训练的重要性。对于接受人工髋关节置换的成年病人而言，治疗前Harris 评分为差，功能改善空间大且下肢功能情况急需得到改善。在治疗后12 个月，该部分病人各维度功能状况均有所改善，说明术后12 个月内病人通过功能锻炼其下肢功能明显改善，且在此阶段功能情况已明显好于治疗前。在此阶段病人已经基本适应了假体的存在，同时内心的恐惧感不断降低，并且通过长时间的恢复病人关节稳定性以及髋关节周围肌肉力量逐渐增强[15]，大多数病人的日常生活活动不再有明显的限制，康复信心不断增强。在该阶段病人需要在假体可承受范围内加强原有的康复训练强度，进一步巩固下肢康复情况。

本研究通过生存分析探求DDH 病人术后髋关节功能恢复的影响因素发现，≥60 岁的病人功能恢复至优良的可能是2～4 岁病人的0.116 倍，说明年龄越小病人功能恢复至优良的可能越大[16-18]，究其原因可能是因为髋关节作为人体脊柱连接下肢的关键纽带，承担着日常下肢活动等重要功能，病人年龄越小，髋关节磨损程度越小，病人治疗前行走姿态较好，在后期康复时适应能力较强。另一方面，≥60 岁的病人接受的手术方式为人工髋关节置换术，手术创伤大，需要与人工假体长时间的磨合；而2～4 岁病人接受的手术方式多为截骨矫形术，与人工髋关节置换术比较，创伤小，髋关节仍为病人自身关节，不需要与假体磨合，所以，功能恢复情况较好。本研究结果显示，家庭收入对病人功能恢复情况有促进作用，说明家庭收入越高，病人功能恢复情况越好。可能是因为家庭收入高的病人生活保障相比其他病人更好，使病人在出院康复期间可以获得更多、更好的资源支持[19-20]。

DDH 病人康复过程漫长且艰难，分析DDH 病人的康复特点，掌握其规律并应用于临床护理工作中，完善DDH 病人的康复指导和心理建设，尽可能缩短病人的康复时间。本研究由于客观条件限制，随访时间最长的为1 年，最短的仅1 个月，可能对病人恢复时间长短的影响因素分析有所影响，后续研究需要继续延长随访时间，观察随访者功能恢复情况。