补阳还五汤合头穴丛刺辅助西医治疗缺血性脑卒中的疗效及机制探讨

刘俊鹤，吴 迪，郭长义，刘 超

缺血性脑卒中是神经内科常见疾病类型之一，病人因脑部血流灌注下降导致神经细胞处于严重缺血、缺氧状态，造成脑局部坏死或软化，大量神经元凋亡，最终导致不可逆中枢神经系统损伤[1]。缺血性脑卒中临床治疗主要目的在于快速、有效促进侧支循环建立、挽救受损神经细胞功能[2]。西医相关诊疗指南推荐的对症干预措施用于缺血性脑卒中的治疗已被证实疗效局限，长期使用还易诱发多种不良反应[3]。近年来，中医药在缺血性脑卒中治疗中进行了诸多尝试，其中益气活血中药在缓解临床症状和改善远期预后方面显示出良好效果[4]；而头部针刺亦被证实能够加快局部侧支循环建立，促进神经系统功能恢复[5]。基于以上证据，本研究采用补阳还五汤合头穴丛刺联合西医治疗缺血性脑卒中病人，并探索其初步作用机制，为中西医结合方案的应用积累更多证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年2月—2019年8月收治的缺血性脑卒中病人200例。纳入标准：①符合缺血性脑卒中西医诊断标准[6]；②符合气虚血瘀证中医辨证诊断标准[7]；③发病48 h内入院；④年龄≤75岁。排除标准：①既往有脑卒中病史；②短暂性脑缺血发作；③脑血管畸形；④颅内占位；⑤癫痫；⑥腔隙性或大面积脑卒中；⑦无法接受相关实验室检查。将入选病人随机分为对照组与观察组，每组100例。对照组男54例，女46例；年龄38～73(64.19±5.65)岁；病程8～18(13.20±2.58)h；合并基础疾病类型：原发性高血压39例，冠心病20例，2型糖尿病15例，高脂血症27例。观察组男57例，女43例；年龄40～75(63.33±5.40)岁；病程10～19(13.69±2.70)h；合并基础疾病类型：原发性高血压35例，冠心病18例，2型糖尿病18例，高脂血症31例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，病人及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组给予单纯西医治疗，依据缺血性脑卒中指南制定治疗方案[6]，包括抗血小板聚集、抗感染、控制血压、降糖及调脂等；对于符合溶栓指证者行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗。观察组则在对照组基础上辅以补阳还五汤合头穴丛刺治疗。①补阳还五汤基本组方为：黄芪30 g，当归20 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g及地龙8 g，同时随症加减，每天1剂，水煎2次，留汁200 mL，早晚顿服；②头穴丛刺部位包括顶区和顶前区，即选择百会至前顶及左右、前顶至囟会及左右各1寸平行线刺入；选择无菌一次性毫针(0.4 mm×50 mm)与皮肤成15°角后快速进针1寸左右，分别于顶区和顶前区刺入3针，以150次/min速度捻转1 min，留针6 h，同时每隔1 h捻转1次，连续治疗5 d后休息2 d，共治疗14 d。

1.3 观察指标 ①中医证候评分指标包括偏瘫、口舌歪斜、麻木、言语蹇涩或失语、气短乏力，每项分值0～6分，分值越高提示病变越严重[7]。②采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[8]评价神经功能损伤程度。③采用日常生活活动评定量表(ADL)评分评价日常生活活动能力[8]。④脑血管储备功能(CVR)=(V改变后-V基线)/V基线×100%[8]。⑤Vm上升率=(V改变后-V基线)/V基线×100%[8]，Vm为平均血流速度。⑥采用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(VEGF)及促血管生成素-2(Ang-2)，试剂盒由深圳艾维斯生物技术有限公司提供。

1.4 疗效判定标准[8]①痊愈：NIHSS评分减分率>90%，伤残程度分级为0级；②显著进步：NIHSS评分减分率为46%～90%，伤残程度分级为1～3级；③进步：NIHSS评分减分率为18%～<46%；④无变化：NIHSS评分减分率为<18%；⑤恶化或死亡：NIHSS评分未减少或增加，甚至病人死亡。

2 结 果

2.1 两组治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗总有效率比较

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 观察组治疗后中医证候评分明显低于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后NIHSS评分和ADL评分比较 观察组治疗后NIHSS评分低于对照组及本组治疗前(P<0.05)，ADL评分高于对照组及本组治疗前(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分和ADL评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后CVR和Vm上升率比较 观察组治疗后CVR和Vm上升率均高于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后CVR和Vm上升率比较(±s) 单位：%

2.5 两组治疗前后VEGF、Ang-2水平比较 观察组治疗后VEGF和Ang-2水平均高于对照组与本组治疗前(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后VEGF、Ang-2水平比较(±s) 单位：ng/L

3 讨 论

目前，研究认为脑血管狭窄或闭塞造成脑组织处于持续性缺血、缺氧状态，周围侧支循环减少及微循环功能障碍在缺血性脑卒中病情发生发展过程中发挥着关键作用，故改善缺血缺氧状态和提高脑组织储备功能应作为治疗该病关键原则[9]。单纯西医方案已被证实在控制病情进展方面效果难以令人满意，寻找新的治疗手段或方案越来越受到临床的关注[10]。

中医学认为气血亏虚、脉络瘀阻是缺血性脑卒中基本病机所在[11]；病者因先天禀赋不足，如遇气温剧烈变化、疲乏劳累过度、暴饮暴食及悲伤感怀过极等，可加重气血生化失源状态，脑窍无以濡养，而气血运行不畅引起脑络瘀阻，终发为本病[12-13]；故本研究认为缺血性脑卒中中医治疗应以益气复脉、活血散瘀为基本治则。

补阳还五汤基本方组分包括黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花及地龙，其中黄芪补中益气、旺气行血，可为君药；当归养血通络，活血而不伤正，可为臣药；赤芍化瘀止痛，红花活血通经，川芎通络活血，桃仁散结祛瘀，而地龙则逐瘀行血，皆为佐使；与黄芪、当归配伍可共奏标本兼治之功效。中医药理学研究证实，黄芪黄酮能够有效抑制血小板聚集，提高粥样硬化斑块稳定性，并有助于加快侧支循环建立[14]；当归多糖可有效刺激中枢神经系统VEGF表达，提高梗死区域新生血管形成速率[15]；而地龙在降低血液黏稠度，调节血小板活化及增加血流灌注量方面的作用已被证实[16]。

已有研究显示，穴位针刺通过刺激感觉冲动进入中枢神经，可有效增加脑部微循环血流灌注量，加快侧支循环建立[17]；本研究选取顶区和顶前区针刺，刺激区域包含中央前回、中央后回及额上中回等，所形成的运动和感觉功能区冲动刺激进一步诱导组织细胞重组及功能重构，并能够在一定程度上刺激新生血管产生，对于促进神经系统功能恢复具有重要意义[18-19]。本研究将中药方剂合穴位针刺相结合，通过对多环节、多靶点进行干预达到协同增效目的。

本研究中观察组总有效率和治疗后中医证候评分、NIHSS评分、ADL评分、CVR及Vm上升率均明显优于对照组(P<0.05)，表明中医药疗法辅助治疗缺血性脑卒中在控制病情进展、改善临床预后方面具有优势。已有研究显示，VEGF能够有效延缓神经细胞凋亡进程，促进新生血管形成和侧支循环建立；其水平与病灶体积呈负相关[20-21]；而Ang-2在受损或新生血管内皮细胞中具有更高表达活性，与VEGF联合可协同刺激血管重塑[22-23]。本研究中观察组治疗后VEGF和Ang-2水平均明显高于对照组与本组治疗前(P<0.05)，提示缺血性脑卒中病人加用补阳还五汤合头穴丛刺可有效增强VEGF和Ang-2表达水平，这一现象可能是本研究方案较单纯西医疗法疗效更佳的原因。

综上所述，与单纯西医治疗相比，补阳还五汤合头穴丛刺联合西医治疗缺血性脑卒中能够有效改善临床症状，保护神经功能，提高日常生活活动能力，并有助于提高CVR和Vm上升率；这一疗效优势形成可能与其上调VEGF和Ang-2表达有关。