小续命汤治疗急性缺血性脑卒中的卫生经济学评价

朱静嫣，周 叶

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%。我国住院急性缺血性脑卒中病人，发病后1个月内病死率为2.3%～3.2%，3个月时病死率为9%～9.6%，致死、致残率为34.5%～37.1%，急性缺血性脑卒中已成为我国高致死率和高致残率的主要疾病之一[1]。据统计，我国2015年急性缺血性脑卒中病人的住院费用高达524.3亿元，从2004年至今，住院经济负担平均增长速度高达23.5%，其次人均住院费用达9 174.2元，其住院费用年均增长速度远远超过国内生产总值增速[2]。高昂的治疗和康复费用，给病人的家庭和社会造成了沉重的负担，因此，寻找针对急性缺血性脑卒中的中西医结合治疗方案的卫生经济学方法意义重大。我院神经内科医师对急性缺血性脑卒中病人采用中西医结合综合疗法，在遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]的基础上，运用中药汤剂小续命汤治疗急性缺血性脑卒中，评价小续命汤治疗急性缺血性脑卒中的卫生经济学疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年11月—2019年3月上海市宝山区中西医结合医院神经内科住院部急性缺血性脑卒中病人98例为评价对象。其中试验组47例，男25例，女22例；年龄53～80岁；高血压病26例，糖尿病16例，高脂血症1例，冠心病1例；吸烟12例，饮酒8例；既往脑梗死病史7例，既往一过性脑缺血发作(TIA)病史1例；发病时间1～7 d。对照组51例，男30例，女21例；年龄51～79岁；高血压病36例，糖尿病21例，高脂血症4例，冠心病3例；吸烟18例，饮酒13例；既往脑梗死病史9例，既往TIA病史2例；发病时间1～7 d。两组性别、年龄、发病时间、脑卒中高危因素等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准，病因学分型符合TOAST分型中的大动脉粥样硬化型；中医证候分型诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准(试行)》[4]中的风痰瘀阻证；年龄50～80岁；发病时间≤7 d；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～16分；签署知情同意书者。

1.3 排除标准 病人有服用抗血小板聚集药物的禁忌证；孕妇及哺乳期妇女；精神病、癫痫、酗酒、药瘾或智力严重损害，不能按时服药和配合检查者；意识障碍；合并心、肝、肾和造血系统严重原发病；过敏体质或对试验药物和对照药物已知成分过敏；溶栓病人；既往骨关节疾病或脑梗死遗留明显残疾影响本次神经功能评分者。

1.4 方法

1.4.1 基础治疗 ①内科基础治疗：抗栓、稳定斑块、调整血压、控制血糖等；②常规护理：饮食护理、血压的调理和护理、并发症的预防和护理等；③语言和肢体功能康复锻炼：根据脑卒中病人神经功能缺损情况制定相应的康复锻炼方案；④心理康复：心理医生根据病人具体情况，给予相应的心理疏导和治疗。

1.4.2 治疗方法 试验组给予中药汤剂小续命汤口服，组方：炙麻黄6 g，防风12 g，防己10 g，党参10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，甘草10 g，赤芍10 g，川芎10 g，杏仁10 g，附子10 g，生姜6 g。每天煎取200 mL，分2次服用，服用1周。对照组给予中药安慰剂口服，用药方法及剂量同试验组。

1.5 评价标准

1.5.1 疗效性评价 采用日常生活活动能力量表(Barthel index score，BI)和Rankin评分量表(modified rankin scale，mRS)进行疗效评价。采用BI评分评价病人日常生活活动能力，分值越高，表示日常生活自理能力越强，0～20分代表日常生活完全依赖，25～45分代表日常生活重度依赖，50～70分代表日常生活中度依赖，75～95分代表日常生活轻度依赖，100分代表日常生活能力自理。采用mRS评分评价病人功能残疾水平，分值越高，表示残障水平越严重，神经功能恢复状况越不理想，0～1分代表无明显残障，2～3分代表轻度至中度残障，4～5分代表重度至严重残障。

1.5.2 经济学评价 住院时间、住院费用、住院期间的药品费用、检查费用、康复费用，出院后90 d内药品费用、检查费用、康复费用，并计算90 d内的总费用。通过比较NIHSS评分每减少1分、BI每增加5分、mRS每减少1分的费用变化情况及90 d内每人每天所需花费的费用(计算方法见下列公式)进行评估，具体公式如下：

1.5.3 安全性评价 记录两组是否发生不良事件，并监测安全性指标。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。定量资料以均数、标准差、中位数、最小值、最大值描述；定性资料以例数或百分数(率或者构成比)描述。所有的统计学检验均采用双侧检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效评价

2.1.1 两组BI指数比较 治疗后90 d，试验组BI评分100分37例，75～95分3例，50～70分4例，25～45分2例，0～20分1例；对照组BI评分100分18例，75～95分20例，50～70分4例，25～45分7例，0～20分2例；试验组日常生活能力好转人数优于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.799，P<0.001)。

2.1.2 两组mRS评分比较 治疗后90 d，试验组mRS 0～1分35例，2～3分9例，4～5分3例；对照组mRS评分0～1分21例，2～3分20例，4～5分10例；试验组残障功能下降人数优于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.322，P=0.001)。

2.2 卫生经济学指标评价

2.2.1 两组医疗费用比较 两组首次住院总费用、药费、检查费和康复费比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组出院90 d检查费和康复费比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组总医疗费用和药费均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。

表1 两组首次住院医疗费用比较

表2 两组出院90 d医疗费用比较[M(P25，P75)] 单位：元

2.2.2 两组成本-效果分析 90 d随访期间，NIHSS评分每减少1分，试验组较对照组每人每天的医疗费用减少30元；BI每增加5分，试验组较对照组每人每天的医疗费用减少14元；mRS每减少1分，试验组较对照组每人每天的医疗费用减少61元。详见表3。

表3 两组成本-效果分析比较

2.3 安全性评价 治疗前两组血常规、肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、心电图等均无明显异常，两组均无不良事件发生，表明小续命汤治疗急性缺血性脑卒中安全可靠，无明显不良反应。

3 讨 论

急性缺血性脑卒中属于中医学“中风”范畴，中风有内风、外风之分，小续命汤是治疗外风的经典名方，曾有“诸汤之最药”之称[5]。临床研究显示，应用小续命汤治疗中风病的神经功能缺损疗效显著，可改善病人的生活质量，缩短疗程[6-7]。对于急性大面积脑卒中病人，可一定程度上延缓梗死病灶的扩大和脑卒中的损害，改善梗死核心及其周围组织区域灌注，有利于保护脑功能，改善病人症状和预后[8-10]。动物实验显示，小续命汤针对急性缺血性脑卒中的病理环节具有独特的优势[11]，其有效成分对局灶性脑缺血/再灌注大鼠损伤恢复早期具有神经保护作用[12]。

本研究结果显示，联合小续命汤治疗急性缺血性脑卒中风痰瘀阻证，试验组BI疗效和mRS疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P≤0.001)，表明在遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的基础上，服用中药小续命汤能提高日常生活活动能力，降低功能残障程度。应用卫生经济学方法对本研究进行成本-效果分析，两组病人首次平均住院日、首次住院总费用、药费、检查费、康复费以及出院90 d内检查费和康复费比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；出院90 d内，试验组总医疗费用、药费均较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)；同时NIHSS评分每减少1分，BI每增加5分，mRS评分每下降1分，试验组所需花费均较对照组少，提示小续命汤更具经济效益。两组出院90 d内康复费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组出院康复人数5例，对照组康复人数13例，两组出院后的总康复人数较少，病人和家属对脑卒中后康复锻炼的必要性认知不足可能是造成上述结果的原因。小续命汤治疗急性缺血性脑卒中发挥了中西医协同治疗的优势，注重整体性和多效性，在经济学方面，成本-效益更优，在达到最佳的治疗效果同时，费用使用更加合理，为病人减轻了经济负担，为社会节约了医疗资源。

本研究的开展有望形成一种经济、合理、有效的治疗急性缺血性脑卒中的治疗方案，并为临床推广应用小续命汤治疗急性缺血性脑卒中提供一定的客观依据，具有较好的社会经济意义和良好的应用前景。