术中应用即时血流测定方法评估非体外循环冠状动脉旁路移植术桥血管质量

王 东，李 辉，左 琳，王振东，薛 虎

冠状动脉旁路移植术已经成为治疗冠心病多支病变的标准术式之一，可以改善病人的生活质量和减少缺血并发症的发生，目前，非体外循环冠状动脉旁路移植术应用也越来越广泛[1]，由于该术式是在心脏跳动的情况下进行手术，术后发生桥血管狭窄的并发症不可避免，严重的桥血管吻合口狭窄可以导致急性心肌梗死，甚至死亡[2-3]。因此，如何评价桥血管的质量以及制定应对措施尤为重要。本研究回顾性分析临汾市人民医院心脏大血管外科2015年1月—2019年8月行非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗的冠心病病人，术中使用超声波时差法流量测定技术(transit time flow measurement，TTFM)测定桥血管流量，对流量异常的桥血管进行矫形处理，从而确保手术安全有效，并获得良好的远期效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2019年8月在我院诊断为冠心病的病人235例，术前均行冠状动脉造影检查，其中男140例，女95例；年龄60～84(68.5±7.4)岁；单支病变41例，双支病变84例，三支病变110例；急性心肌梗死38例，稳定型心绞痛127例，不稳定型心绞痛70例；心功能Ⅳ级31例；既往高血压史124例(男83例，女41例)，糖尿病史45例(男29例，女16例)。

1.2 诊断标准 经冠状动脉造影检查确诊为冠心病。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 行非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗的病人。

1.3.2 排除标准 ①经体外循环进行手术治疗者；②急性心肌梗死病程小于1个月者；③术前肌钙蛋白、心肌酶谱异常者；④术前生命体征不平稳者；⑤左乳内流速低于30 mL/min者。

1.4 手术方式 经胸正中切口纵劈胸骨显露心脏，游离乳内动脉、大隐静脉。使用TTFM测量乳内动脉，流量及搏动指数(pulsatile index，PI)良好，使用心脏固定器分别固定前降支远端、回旋支、对角支、后降支、左室后支，使用7-0 prolene线分别吻合乳内动脉至前降支，大隐静脉至回旋支、对角支、后降支、左室后支，打结排气后，用Medistim-MiraQ型TTFM流量计测定桥血管流量(mL/min)、波形和搏动指数，并保存记录和打印，搏动指数1～5、血管流量>15 mL/min为正常范围。

1.5 观察指标 病人矫形前后、术后随访1个月、6个月的桥血管流量、桥血管的搏动指数、6 min步行试验距离、左室射血分数、左室直径及术后桥血管通畅率。

2 结 果

2.1 治疗情况 纳入的病人均行正中切口非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗，其中行两支血管移植病人77例，3支血管移植病人84例，4支以上血管移植病人74例，所有病人桥血管术中均行TTFM测定，对桥血管流量<15 mL/min、搏动指数>5的吻合血管64支进行矫形处理，矫形前后的桥血管流量和搏动指数差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。

表1 吻合口矫形前后桥血管流量比较(±s) 单位：mL/min

表2 吻合口矫形前后搏动指数比较(±s)

2.2 桥血管异常原因(见表3、图1～图4)

2.3 随访结果 术后定期行冠状动脉CT血管造影(CTA)检查发现：桥血管通畅率为92.5%。桥血管术中矫形处理的病人进行术后定期随访，结果显示，术后1个月6 min步行试验距离、左室射血分数、左室直径、心脏指数均优于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1个月、术后6个月，6 min步行试验距离、左室射血分数、左室直径、心脏指数相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表3 桥血管异常原因

图1 规律针尖样波峰-长桥路扭曲

图3 反向波形-竞争性血流

图2 波形杂乱无章-吻合口问题

图4 锯齿波-动脉桥路血管痉挛

表4 手术前后6 min步行试验距离、左室射血分数、左室直径、心脏指数比较(±s)

3 讨 论

冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉多处狭窄的主要手术方式[4]，随着手术器械的发展和技术的不断进步，非体外循环冠状动脉旁路移植术在国内的应用越来越广泛，所占比例也逐渐增加，该手术方式大大缩短了手术时间，能够快速地增加冠状动脉的血流灌注，手术疗效确切[5]。但是，由于是在不停跳的情况下进行手术操作，不可避免地会出现桥血管狭窄、闭塞等质量问题[6]，这也是引起术中和术后早期出现急性心肌梗死的重要原因，如何能在术中科学、客观地评价桥血管的质量，并对其进行及时处理成为手术成功的关键。术中评价桥血管质量方法分为两大类，第一类是形态学检查，其代表是术中冠状动脉造影，能够直观地评估桥血管的通畅程度；另一类则是功能性检查方法，其代表是术中桥血管流量测定，虽然冠状动脉造影是评估血管的金标准，但是由于其耗时长、操作复杂，实施起来比较困难，并不是一种很实用的评估方式，而桥血管流量测定操作简单、迅速、实施简捷，桥血管流量测定可提供血流动力学信息，评价桥血管功能[7]，特别是能够探测吻合口技术失误，区分痉挛和排空差引起的低流量，是目前主流的桥血管质量评估手段。

TTFM测量桥血管流量的工作原理是探头的超声束穿过血流经反射到达另一个所需时间，能实时测量桥血管的质量以及手术是否成功，一般认为，桥血管流量<15 mL/min，搏动指数>5提示桥血管流量异常，往往需要进行矫正[8]，桥血管流量异常的原因主要包括：内膜皮瓣、桥路血管打结、扭曲、桥路血管过短、血管痉挛、竞争性血流、桥路血管剥离、冠状动脉剥离、移植血管或者冠状动脉闭塞、吻合口狭窄、姑息吻合等原因[9]，其中以内膜皮瓣、桥路血管打结、扭曲、桥路血管过短、血管痉挛、竞争性血流、吻合口狭窄多见。桥路血管打结、扭曲在TTFM图谱上显示为规律针尖样波峰(见图1)，吻合口狭窄则表现为波形杂乱无章(见图2)，竞争性血流表现为反向波形(见图3)，桥血管痉挛为锯齿波(见图4)。有研究报道在非体外循环冠状动脉旁路移植术病人中出现TTFM测量桥血管流量为0，可能存在桥血管完全闭塞，5例流量明显降低，其中3例为吻合口狭窄，2例为乳内动脉桥痉挛，均进行矫正，矫正后桥血管流量和全身血流动力学特征均明显改善[10]。另外，有报道发现在术中使用冠状动脉造影结合TTFM的方法检测桥血管通畅性，通过冠状动脉造影进一步验证TTFM测量的精确性[11]。本研究针对术中不同的问题，均进行对症处理后，例如出现吻合口狭窄15例，拆除吻合口的缝线，扩大吻合口，重新缝合；术中出现血管痉挛8例，给予罂粟碱；桥路血管过短7例，则进一步剥离乳内动脉或者取适合的大隐静脉；通过上述处理后再次使用TTFM测量桥血管后，流量显著增加，搏动指数显著降低。

桥血管的通畅程度是围术期发生急性心肌梗死以及桥血管闭塞导致死亡的重要影响因素，也是影响术后近远期疗效的因素。一项回顾性研究发现，对术中不使用TTFM测量桥血管流量的病人进行术后随访，有接近50%的病人行冠状动脉造影时能发现慢性完全或者不完全闭塞病变。土耳其凯末尔大学医学院心脏外科的一项回顾性研究显示[12]，将两组冠状动脉旁路移植术病人分为两组，使用TTFM作为研究组，未使用TTFM作为对照组，研究组评估了303条移植血管，其中39条移植血管测定结果不佳，并对其进行修正，研究组术后总死亡率、围术期心肌梗死和主动脉球囊反搏术介入治疗发生率明显低于对照组(P<0.05)。

以往依靠心电图和血流动力学监测、触摸桥血管搏动、桥血管内注射判断阻抗，甚至将探条插入远端吻合口等方法相比，TTFM具有科学、客观、准确的优点，前者仅能间接地判断桥血管的通畅程度，干扰因素很多，容易出现假阳性的结果，虽然冠状动脉造影是评估冠状动脉通畅程度的金标准，但是术中冠状动脉造影实施起来具有一些缺陷，首先，在硬件方面，术中冠状动脉造影需要在杂交手术间进行，很多医院不具备杂交手术间，使术中造影应用受到很大限制；其次，术中造影需要高年资的心内科医师协助完成，一些医院缺乏具有丰富介入手术经验的心内科医师，这是另一个重要的限制因素。而TTFM则在硬件及人员方面没有限制，只需要一台术中TTFM仪器，手术室巡回护士简单培训即可操作，在实际应用中，具有操作简便易行、创伤小、无并发症、耗时少、可实时提供血流动力学信息等优点[13]。但是TTFM也存在一些局限，如只能探测狭窄75%以上的吻合口、TTFM结果的标准化困难、缺乏标准的流量值和流量曲线等。

随着非体外循环冠状动脉旁路移植术的数量逐年增加，术后近期桥血管闭塞已经成为亟须解决的问题[14-15]，由于术中心脏跳动会影响吻合口质量，这也是术后出现桥血管流量异常的主要原因之一，因此，如何评估术中桥血管的质量，并通过质控改进手术技术、降低手术风险和死亡率，已经越来越受到心脏外科医师的重视，而TTFM是一种简便易行、结果精确、重复性好的术中评价桥血管通畅性的方法，非常适合在术中常规应用，其应用价值被越来越多的学者认可。通过分析流量值、搏动指数以及波形，能够有助于更准确判断桥血管的质量，发现问题，对症处理，本研究仅对近中期通畅率进行评估，对远期的通畅率还需要进一步随访，应增加随访时间，通过多种检查手段来评估TTFM在非体外循环冠状动脉旁路移植术手术的价值，以更好地为临床和科研服务。