绝经后高血压的再认识及中西医诊疗思考

刘 欣，李秀珍，王景尚

高血压是心血管疾病的主要危险因素之一。2010年中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿人，每年有45万人死于高血压，预防及治疗高血压成为迫在眉睫的难题。12～17岁男孩血压高于同龄女孩；直至40岁以前，健康女性的收缩压低于健康男性；而60岁以后女性患病率明显高于男性[1]，且绝经后女性高血压发病率是绝经前女性的4倍[2]，这些皆可能与雌激素水平下降有关[3]。与男性比较，女性病人血压控制较差[4]。根据世界卫生组织估计，到2030年全世界会有12亿以上的更年期妇女，我国的更年期女性超过2.1亿人，而80%以上的女性会遭遇更年期相关的不适或疾病。更年期诸多不适症状加之患高血压病成为这一人群特殊的发病特点。针对女性绝经后高血压发病率升高这一问题，绝经期激素替代治疗(menopausal hormone replacement therapy，MHT)一度应用于临床。大量临床试验证实，单独给予雌激素或者联合孕激素确实能够降低绝经期女性收缩压、舒张压及平均动脉压，但是也带来妇科肿瘤高发等一系列副作用。2018年中国绝经管理与绝经激素治疗指南发布，规定了绝经期激素替代治疗的临床规范诊疗流程，而激素替代治疗有效性及安全性的评价体系有待建立。该指南中针对雌激素替代治疗无明确推荐，仍需大量研究支持。目前就其治疗方案，如是否联合孕激素、替代疗法药物组成、各组分剂量以及何时开始激素替代治疗、远期预后及评估等内容成为目前国际研究的重点。目前关于绝经后高血压的中医诊疗体系尚不健全，中西医结合治疗也需完善。本研究就绝经后高血压的定义、中西医认识及诊断、治疗进行了分析与思考，结合临床经验，旨在为绝经后高血压中西医结合诊疗体系的建立提供理论基础。

1 绝经后高血压

1.1 绝经后高血压定义 女性一生中最后一次月经称为绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经。40岁以上女性、末次月经后12个月仍未出现月经，排除妊娠后则可以诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。单纯子宫切除的妇女，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经范畴。女性生理性绝经1年后出现的血压升高称为绝经后高血压。绝经后高血压和非绝经后期高血压二者差异在于起点时间，绝经后高血压的起始时间为女性生理性绝经(末次月经)1年后，而绝经后期高血压起始时间为末次月经[5]。

1.2 中医对于绝经后高血压的认识 中医学中无绝经后高血压病名记载，相关症状散见于“眩晕”“老年血崩”“老年经断复来”“脏躁”“百合病”等病证的记载中。关于绝经后高血压的中医诊疗内容较少，多将其纳入中医的“经断前后诸证”的范畴。经断前后诸证主要病机是天癸衰少、阴阳失衡、精血不足、冲任亏虚，治疗以调整阴阳、疏通血脉、阴平阳秘，则诸症自平。因此，中医针对老年女性衰老性疾病的治疗具有其独特优势。本研究认为绝经后高血压的中医发病机制以虚为主，可兼夹实证，总属阴阳亏虚、气滞、肝阳、痰浊上扰所致。

1.2.1 肾与绝经后高血压 《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《医学正传》亦指出：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。皆指出衰老是女性绝经后高血压的根本病机。肾气衰少，肾精亏虚，阴损及阳，阳损及阴，阴阳失调，临床可见阴不敛阳、阴阳俱虚的症状。

1.2.2 肝与绝经后高血压 一方面，肝肾同源，肾精亏虚则肝阴不足，水不涵木，肝阴虚不能敛阳，阴虚阳亢，甚则肝火上炎。另一方面，肝为刚脏，主疏泄，调畅气机。《丹溪心法》曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。绝经后妇女在家庭及工作或社会两方面的长期压力下肝失疏泄、气机郁结，进而上冲头目，甚至气机郁结久而化火。

1.2.3 脾胃与绝经后高血压 《脾胃论》曰：“凡有此(脾胃)病者，虽不易变生他疾，己损天年”。并主张“调理脾胃，老年当先”。《景岳全书》曰：脾肾“皆为五脏六腑之本”“土为万物之源，胃气为养生之本……是以养生家必以脾胃为先……善养脾胃之道，所以便能致寿”。脾胃为后天之本，“后天得先天之资则泉源不竭，先天得后天之助则生化无穷”，故脾胃亏虚能够导致肾气亏虚，同时脾气亏虚、脾失健运能够导致痰湿内停。脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽，脾胃的运化有赖于肝的疏泄功能。肝失疏泄，肝气郁结，肝木克脾土致脾失健运、痰湿中阻。

1.2.4 血瘀与绝经后高血压 《医学入门》曰：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也”。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故气之虚实与瘀血病机最为相关。一方面，女子“七七”之后肾精亏虚，脾肾气虚，气血衰少，化生无源，推动无力，因而致瘀。另一方面，久病入络，痼病必瘀。疾病日久必显瘀象，肝气郁结致血瘀；痰浊中阻气机不畅亦可引起血瘀；肝肾阴阳失调，气血运行不畅，形成血瘀。

1.3 绝经后高血压的危险因素 关于绝经后高血压的危险因素研究，1989年刘堃[6]对268例绝经后女性高血压病人及配比对照进行了高血压危险因素的流行病学调查，结果表明，女性高血压的主要危险因素是父母高血压史；初产年龄和绝经年龄与女性高血压亦有关，具有初产年龄越早危险性越大的剂量反应关系和绝经年龄越早患高血压危险性越大的剂量反应关系。2014年胡哲等[7]对727例女性原发性高血压病人进行了研究，包括绝经前240例、绝经后487例(包括围绝经期34例)，分析并证实绝经后高血压病人存在糖脂及尿酸代谢紊乱、尿钠排出减少及中心性肥胖等特点，其代谢综合征、难治性高血压发生比例增高，靶器官受损情况亦较绝经前增加。赵旭等[8]整合了国内外文献，提出生活方式、肥胖和代谢综合征、焦虑和抑郁症等因素都可以通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，影响性激素水平，增加交感神经活性以及升高内皮素、炎症、花生四烯酸水平而升高血压，从而成为绝经后高血压危险因素。本研究认为绝经后高血压的危险因素涉及病人本身“经、带、胎、产”等，且需要合并考虑高血压疾病本身的危险因素，如肥胖、代谢综合征、其他心血管疾病，此外，病人的情绪、精神状态也参与了绝经后高血压的发生发展。本领域仍需进行进一步的临床研究。

2 绝经后高血压的诊断

绝经后高血压需符合绝经后诊断标准及高血压诊断标准。①绝经后诊断标准：参照中华医学会妇产科学分会绝经学组2018年制定的《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》，即40岁以上，自然绝经，末次月经后12个月仍未出现月经，排除妊娠。②高血压的诊断标准：参照2018年《中国高血压防治指南修订版》中关于高血压的定义，即未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg 和 DBP<90 mmHg为单纯性收缩期高血压。病人既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg也属于纳入人群。

3 绝经后高血压的治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 性激素替代治疗 20世纪90年代，国外关于性激素治疗绝经后高血压的临床研究较多，性激素替代疗法无论单用还是联合降压药物，其心血管保护作用及辅助降压作用明确[9-11]。虽然一定程度上会引起血栓及妇科肿瘤的发生，但在总体病人心血管疾病获益较大，有临床应用及发展价值。且其具体激素替代疗法方案值得商榷，优化药物配比对于降低其副作用尤为重要。目前，性激素替代治疗药物种类、配比方案、药物治疗时机的选择、用药途径、疗程、疗效评价、不良反应及副作用的控制仍然是国外研究的重点。我国针对绝经后女性心血管疾病的性激素替代治疗研究较少，2018年《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》中暂不推荐性激素替代治疗作为绝经后女性高血压的常规治疗方案。

3.1.2 高血压药物选择 通过分析绝经后高血压发病人群及阶段，该时期高血压的发生主要与绝经后体内雌激素水平下降而相对雄激素水平升高有关。雌激素水平的降低，导致其在扩血管、抑制儿茶酚胺分泌、降低RAAS活性等方面的作用降低，血压不同程度升高；且相对于雌激素水平降低，雄激素水平增加，可激活RAAS系统、内皮素系统，增加交感兴奋性，导致血压升高。因此，影响交感神经及RAAS系统的药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对于心血管系统也有不同程度的保护作用。部分绝经后高血压病人处于老年期，常见单纯收缩期高血压，因此，钙离子通道阻滞剂(CCB)应作为首选。此外，部分绝经后高血压为盐敏感性高血压，负荷试验为阳性，呈现“非勺型”，水钠潴留及靶器官损害程度较重，可给予利尿剂，效果较好，但应注意该型有不同程度的胰岛素抵抗，需考虑利尿剂对糖代谢的影响。

3.1.3 其他治疗 绝经后高血压病人除有血压升高以外，还伴有自主神经功能紊乱，如头面部烘热、情绪不稳定、失眠、易怒、烦躁、抑郁、悲伤易哭等症。因此，绝经后女性不单单需要降低血压，还要调节自主神经功能紊乱。文献中尚无关于该部分治疗的国内外指南发布。

3.2 中医治疗

3.2.1 中医临床治疗现状 现代明确针对绝经后高血压的中医治疗研究较少，张和针等[12]给予绝经后女性高血压病人常规降压药物治疗加用加味二至丸(由淫羊藿、女贞子、墨旱莲等组成)干预，发现中药联合西药治疗组比单纯西药治疗组能够更好地降低血脂及调节内皮功能，这可能与加味二至丸的类雌激素作用有关。其余研究为针对围绝经期及更年期高血压的中医临床治疗研究[13-18]。

3.2.2 绝经后女性高血压的辨证论治 按照《中医内科学》《中药新药临床研究指导原则》和《高血压病中医诊疗方案》可将绝经后高血压证型分为肝火亢盛证、肝阳上亢证、痰湿中阻证、瘀血阻络证、肾虚证(阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、肾阳亏虚证)5个证型进行辨证，详见表1。

表1 绝经后高血压证候类型及辨证论治

3.2.2.1 肝火亢盛证 临床可见病人出现眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。其病机多因肝郁气滞、气郁化火、化热伤阴所致。治法宜疏肝解郁、清肝泻火。可用龙胆泻肝汤或羚角钩藤汤。本证型在绝经后高血压所占比例较高，临床上应注意其病机多因情志不调、肝郁气滞、郁久化火所致，因此，在清泻肝火的同时，应注意疏肝行气解郁，常常可配伍柴胡疏肝散加减。

3.2.2.2 肝阳上亢证 临床可见病人出现眩晕、头痛、肢麻震颤，遇劳、恼怒加重，耳鸣，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。其病机多因肝阴不足、肝阳上亢所致。治法宜滋阴养肝、镇肝潜阳。可用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。本证型注意要与肾虚证中阴虚阳亢证相鉴别，本证型中肝阳上亢的程度较重，可见病人头目胀痛、面红目赤、肢麻震颤、急躁易怒，肝阳上亢证后期可倾向发展为肾虚证阴虚阳亢。且该类病人围绝经期更易产生耳鸣、眼干、潮热盗汗等症状。

3.2.2.3 痰湿中阻证 临床可见病人出现眩晕、头痛、头重如裹、胸闷、呕吐痰涎、心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑。其病机多因脾失健运、痰浊中阻、因虚致实、痰浊上扰所致。治法宜燥湿祛痰、健脾和胃。可用半夏白术天麻汤加减。本证型病人多为脾气亏虚所致，在化痰、祛痰的同时注意增加补气、行气药物，诸如人参、党参、白术、山药、茯苓、枳实、枳壳、木香、橘皮、降香等。

3.2.2.4 瘀血阻络证 临床可见病人出现眩晕，头痛、刺痛、痛有定处，健忘，肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，亦或局部感觉异常。脉络瘀血(诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕或者腹部青筋外露)，皮下瘀斑，舌质紫暗或有黎斑、痕点，舌脉粗涨，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。其病机多因气血亏虚、瘀血内阻。治法宜活血化瘀、通窍活络。可用通窍活血汤加减。本证型常以高血压所致眩晕、头痛为主证，兼证可见心悸、胸闷、胸痹等瘀血阻络疾病，常因疾病日久所致，全身症状及舌脉血瘀症状特点明确。在治疗时注意忌一味活血化瘀，应加用补气、行气及温阳之品。

3.2.2.5 肾虚证 临床可见病人出现眩晕、头痛、腰酸、膝软、耳鸣、健忘、神疲乏力。偏阴虚阳亢者可见烦躁、心悸、失眠、少苔、脉弦细而数。偏肝肾阴虚者可见目干涩、视力减退、少寐健忘、心烦口干、耳鸣、神疲乏力、舌红苔薄、脉弦细。偏肾阳亏虚者还可见畏寒肢冷、耳鸣、心悸、气短、夜尿频、小便清长、舌淡苔白、脉沉细弱。其病机多因阴阳亏虚、阴不敛阳所致。治法宜调补阴阳为主。可用二仙汤合二至丸加减。本证型为绝经后高血压较为特色的一类，亦是唯一一个虚证，所占比例较高，辨证要点在于是否存在肾虚症状，即腰膝酸软、畏寒肢冷、耳鸣、健忘、夜尿频、小便清长等。临床在给予补肾的同时注意健脾、补益气血。

4 绝经后高血压中医诊治的特点

高血压中医诊疗指南(ZYYXH/T67-2008)将高血压分为肝火上炎、痰湿内阻、瘀血内阻、阴虚阳亢、肾精不足、气血两虚、冲任失调7个证型[19]。2019年中华中医药学会心血管病分会发布了高血压中医诊疗专家共识，重点强调了肝阳上亢、痰饮内停及肾阴亏虚3个证型[20]。本研究结合临床经验及观察提出肝火亢盛证、肝阳上亢证、痰湿中阻证、瘀血阻络证、肾虚证5个证型。与既往指南及共识中高血压的中医证型大致相同，但绝经后高血压具有其独特疾病特点：以肾虚为主，因虚致实，虚实夹杂。阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、肾阳亏虚证等肾虚证在临床所占比例比其他年龄段人群都高。且《临证指南医案》中有云“女子以肝为先天”，绝经后女性高血压除肾虚明显外，肝气郁滞、肝血亏虚、肝阴不足的症状亦很明显，且血压易受情绪影响。因此，绝经后高血压中医治疗重点在肾虚证(又细分为阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、肾阳亏虚证)、肝火上炎、肝阳上亢3个证型，临床治疗应强调补肾为主，兼以调肝；补虚为主，兼以泻实。此外，补肾治疗除针对绝经后高血压外，应将其治疗时机前调至围绝经期，甚至绝经前，这亦体现中医“治未病”中未病先防的思想。

5 小结与展望

更年期高血压、围绝经期高血压、绝经后期高血压及绝经后高血压，在中医记载中无明确差异，统归“经断前后诸证”。其时段不同，但辨证论治方面病因病机亦有相似重叠之处。围绝经期高血压由于为女性绝经前后时间段发病，因此，肾虚症状不似绝经后高血压突出，多为冲任不调、肝阴亏虚及肝失疏泄所致，且病机易相互夹杂。而绝经后高血压的肾虚证发病比例较高，且致病机制由于病久失治而趋于固定。此外，绝经后高血压具有老年女性高血压的特点，即单纯收缩压增高而舒张压多正常或偏低。老年女性高血压指女性65岁以上病人的高血压，老年高血压作为绝经后高血压的一个阶段，在疾病病因病机方面亦有变化。因此，在进行绝经后高血压临床研究时可对研究对象进行年龄的分层，且其具体疾病病机有差异，需进一步的基础研究支持。针对这一“天癸竭”衰老性疾病，中医中药治疗充分体现中医“补肾精”“抗衰老”“延年益寿”等独特优势，且符合中医“治未病”思想。中医药对绝经后女性高血压的干预治疗有广阔的应用前景，能够提高绝经后女性生活质量，降低其高血压的发病率，从而减轻社会经济负担，使病人更好地服务于社会，利于病人家庭和睦，促进社会生态环境和谐发展。