LVIS支架辅助下颅内动脉瘤非致密栓塞的脑血管造影随访

丁明祥，黄晓光，谢兵，胡恺，李兵，韩志安

中山市人民医院脑血管介入科，广东 中山 528400

颅内动脉瘤是神经外科常见疾病，有开颅夹闭和介入栓塞两种手术方式，其中介入栓塞术是临床中常用方案[1]。当动脉瘤瘤颈为相对宽颈时，常需借助支架进行辅助栓塞。但手术时由于微导管塑形不理想或栓塞角度不友好等原因，动脉瘤即刻未能达到Raymond Ⅰ级的致密栓塞，对于此类患者行影像学随访了解动脉瘤的进展情况十分必要。本文就中山市人民医院脑血管介入科2016 年7 月至2019 年12 月期间，采用LVIS 支架辅助栓塞，但即刻为非致密栓塞的12 例患者的临床资料及随访情况分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 12 例患者中男性5 例，女性7例；年龄42～72岁，平均60岁；破裂动脉瘤4例，未破裂8 例；前循环动脉瘤10 例，后循环动脉瘤2 例；小型动脉瘤4 例(直径＜5 mm)，一般动脉瘤5 例(5 mm≤直径＜15 mm)，大型动脉瘤1例(15 mm≤直径＜25 mm)，巨型动脉瘤2例(直径≥25 mm)，见表1。

表1 12例患者的临床资料

1.2 治疗方法 穿刺右侧股动脉，置入7F鞘管，全身静脉肝素化首剂3 000 U，每隔1 h 追加1 000 U。常规完善正侧位、工作位造影获取动脉瘤信息。取6F Envoy指引导管(美国Cordis公司)置入目标动脉，先将Headway-21微导管(美国Microvention公司)超选至动脉瘤远端血管，经微导管置入直径3.5 mm 或4.5 mm LVIS 支架(美国 Microvention 公司)并半释放。取Echelon-10微导管(美国EV3公司)超选入动脉瘤腔内置入弹簧圈，栓塞完毕后完全释放支架。在瘤颈处释放支架时尽量推挤微导管及支架，以提高瘤颈处金属覆盖率。但对于巨型动脉瘤，释放支架时尽量避免过度推挤，以防止支架疝入瘤腔内。

1.3 抗血小板方案 破裂动脉瘤患者术中释放支架后予替罗非班(欣维宁)8 mL 指引管内推注，同时外周静脉以6 mL/h 速度持续泵入。次日停替罗非班前4 h，给予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg口服重叠。维持双联抗血小板方案3 个月后改阿司匹林单抗6 个月。未破裂动脉瘤术前3 d 给予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg 每日口服，术后抗血小板方案同前。

1.4 效果评价及随访 采用脑血管造影术进行影像学随访。采用Raymond 分级标准评价动脉瘤栓塞效果，分为Ⅰ级(致密栓塞)、Ⅱ级(瘤颈显影)、Ⅲ级(瘤腔显影)。对比分析术后即刻及随访时的动脉瘤Raymond分级情况。

2 结果

2.1 术后即刻结果 12例患者手术过程顺利，术中均未出现出血及缺血事件。11 例患者采用单支架辅助栓塞，1例患者采用双支架套叠辅助栓塞，共置入13 枚支架。术后即刻动脉瘤栓塞效果Raymond 分级Ⅱ级3例(25.0%)，Ⅲ级9例(75.0%)。

2.2 随访结果 12例患者于术后6～14个月完成脑血管造影随访。其中1例患者因突发肢体偏瘫急诊入院，行脑血管造影检查见载瘤动脉闭塞，考虑支架内血栓形成，动脉瘤情况无法评估。其余11例患者随访时动脉瘤Raymond分级Ⅰ级10例，Ⅱ级0例，Ⅲ级1例(表1)，瘤腔自行闭塞率为90.9%。

1例大脑前动脉A1段动脉瘤患者，术中瘤腔内并未填塞弹簧圈，仅LVIS 支架覆盖瘤颈，12 个月后脑血管造影随访见瘤腔完全无显影，Raymond Ⅰ级(图1)。1例颈内动脉大型动脉瘤患者，采用双支架套叠辅助栓塞，术后即刻瘤腔显影明显，Raymond Ⅲ级，12个月后行脑血管造影随访时瘤腔不显影，RaymondⅠ级（图2）。

图1 病例5患者手术及造影随访图像

图2 病例6患者手术及造影随访图像

3 讨论

随着介入技术的进步及材料的迭代，介入栓塞术成为颅内动脉瘤治疗方式的首选[1]。对于相对宽颈动脉瘤，往往需要借助球囊或支架等行辅助栓塞。其中选用支架进行辅助栓塞是临床主流的治疗方式。目前国内所采用的支架主要有Solitare、Enterprise、LVIS以及以Pipeline 为代表的血流导向装置等，术中应根据动脉瘤特点、经验以及习惯的不同而选用不同类型支架。在本中心，常优先选用LVIS 支架行辅助栓塞。但在手术过程中，由于动脉瘤位置不友好、微导管塑形欠理想、载瘤动脉迂曲等因素，导致动脉瘤瘤颈或瘤腔内未能达到致密栓塞，造影剂仍能充盈显影。对于此类患者术后仍有破裂出血风险，需十分警惕，密切随访尤为重要。

本组患者中，除1例患者出现载瘤动脉闭塞外，余11 例非致密栓塞患者随访时有10 例患者瘤腔及瘤颈已不显影，达到Raymond Ⅰ级，占比90.9%，效果显著。笔者分析与LVIS支架的设计结构有关。LVIS支架为自膨式编织结构，具有良好的贴壁性以及相对高达23%的金属覆盖率[2]，当在瘤颈处行推挤释放或双支架套叠时，可达到更高的金属覆盖率[3-4]，因此能够很好的降低瘤颈、瘤腔处的血流冲击力，进而有助于完成内皮重塑。本组中有1例患者采用了双支架套叠辅助栓塞，12个月后行脑血管造影随访时载瘤动脉完美重塑，瘤腔不显影。考虑双支架套叠部分程度上起到了类似密网支架的血流导向作用，国内外均可见相关报道[5-7]。有研究报道单使用LVIS 支架并不联合弹簧圈填塞治疗动脉瘤也显示出了良好的效果[8]，相类似的效果在本研究中病例5患者中也可体现。

本组患者中有2 例巨型动脉瘤，其中病例9 患者因自行停用抗血小板药物导致支架内血栓形成，栓塞后7 个月造影时提示载瘤动脉闭塞，未能明确动脉瘤情况。病例7患者随访时弹簧圈形态基本与术后即刻相同，虽未被压缩，但瘤腔内仍有造影剂充盈，Raymond Ⅲ级，提示载瘤动脉内皮并未能达到理想重塑。有文章报道，对于此类巨型动脉瘤选用血流导向装置治疗显示出了良好的安全性及有效性[9-10]。

本研究中，12例患者除病例9出现血栓形成外，其余11例完成了动脉瘤的脑血管造影随访评估，其中10例患者随访达到了Raymond Ⅰ级，占比90.9%，显示出采用LVIS支架辅助栓塞颅内动脉瘤，即使即刻为非致密栓塞，后期仍有较高几率瘤颈、瘤腔自行闭塞。但对于大型、巨型动脉瘤本研究中病例数太少，效果仍需进一步研究探讨。