不同剂量右美托咪啶联合舒芬太尼自控镇痛对老年上腹部手术患者术后的镇痛及谵妄的影响

蔡吓锋，张良振，陈海

莆田市第一医院麻醉科，福建 莆田 351100

术后疼痛影响患者术后康复锻炼，增加应激反应和并发症风险。良好的术后镇痛可改善患者心肺功能，促使机体功能恢复。静脉自控镇痛(PCIA)是临床常用的镇痛方法，阿片类药物具有良好的镇痛效果，但过量使用可增加恶心、呕吐、呼吸抑制风险，右美托咪定是新型镇痛剂，具有良好的镇痛镇静效果，同时具有抗焦虑和抗交感神经抑制效果。联合右美托咪定静脉自控镇痛可减少阿片类药物使用剂量，降低并发症风险[1-2]。本研究拟进一步探讨不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼PCIA镇痛效果及其对患者术后谵妄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月至2019 年10月莆田市第一医院收治的80 例拟行上腹部手术患者为研究对象。纳入标准：①拟行上腹部手术，具备手术指征；②年龄＞60 岁；③术前无认知功能障碍。排除标准：①手术禁忌证者；②合并严重感染、高血压、高血糖、窦性心动过缓(HR＜55 次/min)、肝肾功能损伤者；③凝血功能障碍者；④全身麻醉禁忌证，麻醉药物过敏；⑤术中出现严重手术或麻醉并发症者；⑥中途退出者。根据随机数表法将患者分为4组各 20 例，其中 A 组采用舒芬太尼 2 μg/kg，B 组采用右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，C组采用右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，D组采用右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg。四组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

表1 四组患者的一般资料比较(，例)

表1 四组患者的一般资料比较(，例)

组别A组B组C组D组例数20 20 20 20男/女12/8 13/7 11/9 13/7年龄(岁)66.83±5.64 68.27±6.32 67.12±6.32 66.95±6.51 BMI(kg/m2)23.25±2.17 22.54±1.83 23.15±2.03 23.17±2.43 ASA分级Ⅰ/Ⅱ级9/11 10/10 7/13 11/9 F/χ2值P值0.579 0.901 0.228 0.877 0.476 0.700 1.760 0.624

1.2 麻醉方法 所有患者均给予静脉全麻，手术结束前30 min 静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg，连接CP-E275-D 型一次性使用电子控制镇痛泵(浙江苏嘉医疗器械股份有限公司)。PCIA配方：A组：枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)2 μg/kg；B 组：盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219)1 μg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg；C 组：盐酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg；D组：盐酸右美托咪定注射液2 μg/kg+枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。PCIA参数设置：背景剂量为2 mL/h，负荷剂量为3 mL，自控给药剂量为0.5 mL/次，锁定时间15 min，持续应用48 h。

1.3 观察指标与评价方法 ①镇静镇痛效果：分别于苏醒后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)应用Ramsay镇静评分[3]、视觉模拟量表(VAS)[4]评价患者镇静和镇痛效果，其中Ramsay评分范围为1～6分，1分代表烦躁不安，2分代表清醒，3分代表嗜睡，对指令反应敏捷，4分代表浅睡眠状态，可唤醒，5分代表入睡状态，对呼叫反应迟钝，6分代表深睡，对呼叫无反应，分值越高，镇静越深，清醒度越低。VAS分值范围为0～10 分，分值越高疼痛越明显。②患者术后追加阿片类镇痛剂比例、按压镇痛泵次数。③术后谵妄情况：采用谵妄分级量表法评估术后谵妄的发生情况，总分(满分46分)≥18 分或症状严重程度项目(最高39分)≥15分可判断为谵妄[5]。④不良反应：患者术后消化道、神经系统、呼吸循环系统等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差()表示，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者术后镇痛镇静效果比较 T0时比较，B、C、D 组VAS 评分低于A 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，T1～T4 时，A 组和 B 组 VAS 比较差异无统计学意义(P＞0.05)，C、D 组T1～ T4 时VAS 均低于B 组和A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但C组和D组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。D组T0～T2时Ramsay评分高于A 组和B 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，C组T1～T2时Ramsay评分高于A组和B组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，A 组和 B 组在 T0～T4 时 Ramsay 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，C组和D组T0～T4时Ramsay 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2和表3。

表2 四组患者术后VAS评分比较(，分)

表2 四组患者术后VAS评分比较(，分)

注：与A组比较，aP＜0.05，与B组比较，bP＜0.05。

组别T4例数T0T1T2T3 A组B组C组D组F值P值2.41±0.53 2.31±0.49 2.01±0.43ab 1.92±0.35ab 5.827＜0.05 20 20 20 20 3.23±1.25 2.74±0.83a 2.53±0.82a 2.51±0.92a 5.489＜0.05 3.82±1.35 3.71±1.12 3.16±0.95ab 2.91±0.82ab 6.778＜0.05 3.75±0.95 3.62±0.81 3.12±0.75ab 2.82±0.69ab 5.214＜0.05 3.42±1.25 3.16±1.16 2.61±1.03ab 2.40±0.92ab 4.820＜0.05

表3 四组患者术后Ramsay评分比较(，分)

表3 四组患者术后Ramsay评分比较(，分)

注：与A组比较，aP＜0.05，与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值T4 2.13±0.59 2.16±0.42 2.25±0.65 2.31±0.42 4.987＜0.05例数20 20 20 20 T0 2.31±0.81 2.32±0.82 2.71±0.73 3.21±0.79ab 3.982＜0.05 T1 2.21±0.81 2.25±0.75 2.61±0.85ab 2.71±0.89ab 4.127＜0.05 T2 2.29±0.59 2.31±0.65 2.81±0.85ab 2.91±0.82ab 5.239＜0.05 T3 2.13±0.85 2.19±0.62 2.20±0.69 2.26±0.71 5.119＜0.05

2.2 四组患者术后追加阿片类镇痛剂比例和按压镇痛泵次数比较 A 组术后追加阿片类镇痛剂6例，B组4例，C组2例，D组无一例追加阿片类镇痛剂，四组术后阿片类镇痛剂比例比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且 D 组明显低于 A 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。B 组、C 组、D 组患者术后按压镇痛泵次数明显少于A 组，而C 组和D 组术后按压镇痛泵次数明显少于B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但C 组和D组患者术后按压镇痛泵次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 四组患者术后追加阿片类镇痛剂比例和按压镇痛泵次数比较

2.3 四组患者术后谵妄发生情况比较 四组患者T0、T1时谵妄发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，T2～T4 时谵妄发生率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；C组和D组患者术后谵妄发生率明显低于A组和B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但C 组和D组、A 组和B 组术后谵妄发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 四组患者术后谵妄发生情况比较[例(%)]

2.4 四组患者的不良反应比较 A 组、B 组和C组患者的总不良反应发生率明显低于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但 A 组、B 组和 C 组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 四组患者的不良反应比较(例)

3 讨论

全身麻醉术后患者往往疼痛明显，可影响机体内环境的稳定，进而不利于术后康复。选择合理的麻醉镇痛方案对于减轻血流动力学波动、减少应激反应，炎性反应，保护患者免疫功能，促使术后康复有积极的意义。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可通过血液循环进入脑脊液作用与中枢神经纤维α2A受体，进而发挥镇痛和镇静效果；同时可刺激血管平滑肌的α2B受体，从而收缩血管，延长局麻药物作用时间[6-7]。在术后镇痛应用中有较好的效果，但是目前针对右美托咪定剂量的研究，何种剂量既可产生良好的镇痛效果，又具有较高安全性值得探讨。

本研究结果显示，C 组和D 组在术后镇痛和镇静方面均优于 A 组和 B 组，说明 1.5 μg/kg、2 μg/kg 右美托咪定联合2 μg/kg 舒芬太尼均可达到理想的镇痛和镇静效果，1.0 μg/kg右美托咪定剂量偏小，其镇痛镇静效果与单独应用舒芬太尼组无明显差异性。从术后追加阿片类镇痛剂量和按压镇痛泵次数方面比较，可以看出C组和D在可减少术后按压镇痛泵次数，D组可减少术后追加阿片类镇痛药物使用比例，这与C 组和D组良好的镇痛和镇静效果相吻合，验证了1.5 μg/kg、2 μg/kg 右美托咪定联合2 μg/kg 舒芬太尼在老年上腹部手术术后镇痛的优势。

谵妄是一种常见可逆性的神经系统反应，受到手术时间、患者年龄、体位、麻醉药物等多种因素影响，老年人中枢神经系统功能减退，更容易发生术后谵妄[8-10]。本研究中四组患者术后T1～T2 均有较高的谵妄发生率，但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，T2～T4时术后谵妄发生率差异显著，其中C组和D组术后谵妄发生率明显下降，至T4时谵妄分级量表均恢复正常，而A 组和B 组术后谵妄发生率虽有下降趋势，但高于C组和D组，说明1.5 μg/kg、2 μg/kg右美托咪定联合2 μg/kg 舒芬太尼对老年上腹部手术患者认知功能的影响偏小。魏晓永等[5]分别采用右美托咪定辅助全麻，常规全麻用于腹腔镜宫颈癌根治术患者，结果右美托咪定辅助全麻组患者术后谵妄发生率明显低于常规全麻组，且神经损伤相关指标S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶水平明显低于常规全麻组。提示右美托咪定可保护神经功能，减少认知功能损害和谵妄的发生。本研究D组出现2例心功过缓和1例呼吸抑制，可见2 μg/kg右美托咪定联合2 μg/kg舒芬太尼对循环系统和呼吸系统可产生明显影响，其安全性偏低，而C组总不良反应发生率明显低于D组，因此 1.5 μg/kg 右美托咪定联合 2 μg/kg 舒芬太尼安全性更高，更适合老年患者上腹部手术术后PCIA。

综上所述，右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg镇痛镇静效果好，术后谵妄发生率低，且安全性高，更适合老年患者上腹部手术术后镇痛。