低钠血症对急性胰腺炎患者疾病程度的评估价值

严永峰， 蒋 鑫， 钟 瑞， 徐 欢， 彭 燕， 汤小伟

西南医科大学附属医院 消化内科， 四川 泸州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症，大多数患者症状较轻，但是有20%～30%的AP患者可迅速进展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病死率约为15%[1-2]。因此，在早期对AP患者进行快速且准确的分级诊断尤其重要。现有的AP指南多适用于患者入院48 h后，与疾病严重程度相关的早期预测因子是当前研究的热点和难点[3-8]。低钠血症是常见的电解质失衡类型之一，笔者在临床工作中观察到部分AP患者起病初期常合并低钠血症，本文旨在探讨在AP患者群体中，早期的低钠血症是否与临床结局存在关联。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集本院2019年1月-12月收治的AP患者病例资料。

1.2 纳入及排除标准 (1)符合AP诊断指南[1]；(2)排除起病>24 h，年龄<18岁或病例资料不全的AP患者；(3)排除合并肿瘤、免疫缺陷性疾病或合并慢性肝肾疾病的AP患者；(4)排除医源性、药物、妊娠等少见病因所致的AP患者。

1.3 AP诊断标准及疾病分级 依据指南[1-2]，具有以下3项中的2项可诊断为AP：(1)典型腹痛；(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶升高至正常值上限3倍以上；(3)典型的影像学改变。按照疾病严重程度可将AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)以及SAP。其主要病因为：(1)胆源性；(2)高脂血症；(3)酒精性；(4)医源性、药物、妊娠等少见病因或综合病因致病。

1.4 相关定义[9-11]

1.4.1 低钠血症 血清Na+低于135 mmol/L时为低钠血症。本研究中以患者起病时的血清Na+水平为诊断标准，由于多数AP患者没有每日记录血清Na+水平，因此文中所指均为起病初期合并低钠血症，未区分是否为持续性低钠。

1.4.2 假性低钠血症 采用火焰光度法及间接离子电极测定法时需将标本稀释，当血液中的固相物质增加，如血脂、蛋白，固相被稀释倍数小于液相，导致测得的血清Na+值小于实际值，而采用直接离子电极法或血气分析测定Na+，可以避免假性低钠血症。

1.4.3 高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP) 符合AP诊断标准，TG水平≥11.30 mmol/L或TG水平为5.65～11.30 mmol/L，血清呈乳糜状，除外其他病因。

1.5 观察指标 患者的基础资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、BMI、病因学；血清学指标，包括血常规、TG、血糖(Glu)、电解质、红细胞压积(HCT)、中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)、血尿素氮(BUN)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)；并发症，包括急性胰周液体聚集(acute peripancreatic fluid accumulation，APFC)、急性胰周坏死物聚集(acute necrotic collection，ANC)、胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)、包裹性坏死(wall-off necrosis，WON)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction，MODS)；AP常用评分系统，包括BISAP评分、Ranson评分、CT严重指数(CTSI评分)；病死率。

1.6 伦理学审查 本研究方案经西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审批，批号：KY2020050。

2 结果

2.1 一般资料 根据纳入与排除标准，最终纳入459例AP患者，其中MAP患者185例，MSAP患者211例，SAP患者63例。起病时共123例AP患者合并低钠血症(低钠血症组)。本研究将MSAP与SAP作为中-重症急性胰腺炎(moderate severe and severe acute pancreatitis，M-SAP)合并分析。本研究中纳入的患者均为连续入组，详见图1。

低钠血症组与非低钠血症组患者比较，年龄、合并糖尿病的比例、BMI、HLAP比例、TG、Glu、HCT、PCT、CRP、NLR、CTSI评分>2分的患者比例、发生M-SAP、SAP、SIRS、ARDS、MODS、APFC、ANC的比例差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 M-SAP的多因素logistic回归分析及ROC曲线

多因素logistic回归分析显示，低钠血症、年龄、Ranson评分>2分、酒精性AP是AP患者发生M-SAP的独立影响因素(P值均<0.05)(表2)，4项指标联合预测M-SAP的ROC曲线下面积(AUC)为0.759(95%CI：0.717～0.798)，特异度为81.62%，敏感度为64.60%，约登指数为0.462(图2)。

表1 AP患者临床资料比较

2.3 ANC及SIRS的多因素logistic回归分析及ROC曲线 多因素logistic回归分析结果显示，低钠血症、Ranson评分>2分是患者发生ANC或SIRS的独立危险因素(P值均<0.05)(表3、4)。低钠血症联合Ranson评分预测ANC的AUC为0.677(95%CI：0.632～0.719)，特异度为63.52%，敏感度为65.67%，约登指数为0.292(图3)；低钠血症联合Ranson评分预测SIRS的AUC为0.742(95%CI：0.699～0.781)，特异度为78.79%，敏感度为67.18%，约登指数为0.460(图4)。

3 讨论

临床上有5.5%～13.0%的住院患者合并低钠血症，ICU患者中可高达30%[9-10]，合并低钠血症的患者重症监护需求及病死率更高，其主要病因为脓毒血症、肺部疾病、抗利尿激素异常分泌综合征、急慢性肝肾疾病等[11-12]。有研究[13-14]报道低钠血症与腹腔手术后吻合口瘘发生率相关，心力衰竭患者合并低钠血症时，患者心功能更差。Chawla等[15]分析45 693例低钠血症患者的死因发现，当Na+水平为120～135 mmol/L时，病死率与血清Na+水平呈负相关。低钠血症与AP的相关研究尚少。动物实验[16]报道当Na+水平<139.0 mmol/L时，犬的死亡风险增加。1979年Dunne等[17]首次报道HLAP可诱发假性低钠血症；2019年相关研究[18]进一步报道AP患者合并假性低钠血症时发生SIRS和ARF的风险更高。随着检验方法的改进，避免了假性低钠血症[19]，但AP患者合并真性低钠血症的情况仍未能引起重视，低钠血症与AP患者病情严重程度及预后的关系值得进一步深入探索。在本研究中低钠血症组患者发生SIRS、APFC、ANC、ARDS及MODS比例更高；尽管两组患者发生ARF的风险无统计学差异，但是炎症风暴累及全身脏器，内脏毛细血管大量开放导致有效循环容量不足，可能导致肾功能受损。因此，入院初期合并低钠血症的AP患者，更容易出现器官功能障碍，精细化的液体管理，有利于对抗炎症风暴，保护脏器功能。

本研究中，低钠血症组患者TG、Glu水平明显升高。Glu异常升高是患者发生低钠血症的一个重要原因[10]。近年来，TG及Glu与AP的相关性得到了重视，多项研究[20-24]显示TG水平与AP发病及出现器官功能衰竭的风险呈正相关。TG分解产生的大量游离脂肪酸导致胰腺微循环障碍，引起局部并发症，而Glu升高时，胞浆NF-κB通路被激活，介导炎症反应[25-27]。此外，有研究[28]报道，在AP发生后，受胆囊收缩素(gastric inhibitory peptide，GIP)和肽YY的作用，机体会长时间处于持续性低度炎症状态。TG、Glu、GIP及肽YY协调作用，是低钠血症组患者炎症反应重、并发症多的重要原因。根据相关指南[10]，当患者出现临床症状或Na+水平<120 mmol/L时，通过补充3%高渗盐水，或在增加膳食蛋白摄入同时联用托伐普坦可以有效纠正低钠。本研究中低钠血症组患者的血清Na+几乎均在120 mmol/L以上，且受限于回顾性研究，无法判断患者是否出现临床症状及接受了有效的治疗，因此不能进一步讨论。此外，因为大部分AP患者未能每日检测电解质，不能准确判断血清Na+的动态变化是否与患者的病情发展有潜在联系，未来可以通过前瞻性研究来验证。

表2 M-SAP的多因素logistic回归分析

表3 ANC的多因素logistic回归分析

表4 SIRS的多因素logistic回归分析

AP患者的早期管理决定了预后，相关研究[3-4,29]表明AP评分及BUN、NLR等特异性指标可以帮助识别M-SAP患者，同时，诸多学者不断尝试建立AP的风险预估模型，期望更加准确地对AP患者进行分级诊断[5-8]。本研究结果显示，低钠血症是患者发生M-SAP、ANC及SIRS的独立危险因素，联合Ranson评分时有较高的诊断价值。在多因素logistic回归分析中BUN及NLR与患者的疾病严重程度无明确关系，未来需要更多的研究来论证。在临床工作中，通过电解质或血气分析均可以快速获得血清Na+，因此低钠血症应当得到重视，可以作为AP患者早期病情评估的一个简捷的参考指标。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：汤小伟负责课题设计；徐欢、蒋鑫参与收集数据；钟瑞负责资料分析；严永峰负责拟定写作思路及撰写论文；彭燕及汤小伟指导撰写文章并最后定稿。